Дозирование препаратов

Необходимо вести терапию больного шизофренией в диапазоне «терапевтического окна», в рамках которого следует находиться в процессе купирования симптомов психоза. Следует помнить, что клинически эффективной может оказаться и относительно невысокая доза препарата и что зависимость между дозой и эффектом для антипсихотиков носит нелинейный характер.

Применение препарата требует индивидуального подбора эффективной дозы, а не стандартного и шаблонного использования одних и тех же терапевтических схем.

Оптимальная дозировка это — та, которая обеспечивает редукцию большинства симптомов шизофрении с дифференцированным определением симптомов-мишеней, значимых для каждой фазы шизофрении (острой, подострой, ремиссии).

Если доза недостаточна или, напротив, чересчур велика, т.е. выходит за рамки «терапевтического окна», то лечение может быть неэффективным. Подчеркнем, что чаще всего эффективность препарата достигается не увеличением дозировки, а продолжительностью терапии. Многие авторы отмечают, что нет достоверных доказательств преимущества использования высоких доз психотропных препаратов, хотя частота побочных эффектов в этом случае достоверно увеличивается.

Для точного попадания в «терапевтическое окно» желательно определять уровень препарата в сыворотке крови. Так, например, оптимальный терапевтический эффект отмечен у галоперидола при уровне его содержания в крови — 5-12 нг/мл, флуфеназина — 1-2,8 нг/мл, а клозапина в диапазоне 350-410 нг/мл. Низкий уровень содержания препарата в сыворотке может свидетельствовать о его быстром метаболизме, плохой всасываемости или отказе от приема медикамента.

По мнению некоторых исследователей, сегодня нельзя говорить о существовании четкой и обоснованной стратегии оптимального режима дозирования атипичных антипсихотиков (Kinon B. et al., 2004).

При купировании острой симптоматики шизофрении дозировку психотропных средств доводят до получения необходимого эффекта, причем большинство психиатров рекомендуют постепенное увеличение дозы препаратов, в среднем-один раз в неделю. Быстрое «насыщение» массивными дозами антипсихотиков не дает никаких преимуществ относительно стандартного режима дозирования (Davis J., Chen N., 2004).

В литературе встречается точка зрения, согласно которой возбуждающий (растормаживающий) эффект небольших доз антипсихотиков может усилить психомоторное возбуждение и тревогу, обострить симптомы психоза. В подобных случаях рекомендуется более быстрое наращивание дозировок с целью более быстрого прохождения «фазы активации» (Козловский В.Л., 2004). На наш взгляд, данное положение в большей степени справедливо для ряда классических нейролептиков, например, пиперазиновых производных фенотиазина, и в меньшей степени отражает ситуацию с современными атипичными антипсихотиками.

Купирование острой психотической симптоматики подразумевает седацию пациента, устранение психомоторного возбуждения, расстройств восприятия и бреда, аффективной напряженности, кататонической симптоматики, проявлений деперсонализации, коррекцию поведения больного.

На ранних этапах терапии больного шизофренией, даже при купировании острого эпизода, желательно как можно раньше бороться с негативной симптоматикой и признаками когнитивного дефицита.

Антипсихотики действует на симптомы шизофрении не сразу. Большинство проявлений заболевания редуцируется, как правило, через месяц. Необходимо, чтобы прошло определенное время для проявления активности препарата. Некоторые специалисты рекомендуют только после этого корректировать его дозу, заменить на другое средство или комбинировать с другими медикаментами.

Рекомендуется ограниченное использование высоких доз препаратов, а если возраст пациентов свыше 70 лет — их полное исключение.

В литературе неоднократно подчеркивается отсутствие взаимосвязи между повышением дозы антипсихотика и его клинической эффективностью. Эта точка зрения сложилась в результате многочисленных исследований (Bjorndal N. et al., 1980; Neborsky R. et al., 1981 и др.) и сегодня считается общепризнанной.

Ряд авторов полагает, что терапевтически эффективные дозы антипсихотика находятся в интервале от 300 до 1000 мг в сутки для хлорпромазина или эквивалентных им доз других антипсихотиков.

Парентеральное назначение высоких доз антипсихотиков в течение короткого периода времени («быстрая нейролептизация») не обладает преимуществом перед другими вариантами лечения и не может быть рекомендовано как позитивная стратегия терапии (Lechman A. et al., 2004).

Повышение доз препарата в случае перехода на терапию высокими дозами должно быть постепенным (не чаще чем раз в неделю).

Во всех случаях дозы не должны превышать рекомендуемые стандартные дозировки, указанные в аннотации к препаратам.

В случае если пациенту назначаются высокие дозы антипсихотиков, необходим особый контроль его соматического состояния (контроль АД, температуры, количества потребляемой жидкости, ЭКГ, биохимические исследования, анализ крови и мочи и др.).

Максимальный период лечения высокими дозами препарата должен быть лимитирован тремя месяцами.

Использование неоправданно низких доз из-за опасения развития побочных эффектов антипсихотиков также нежелательно. Подобная тактика может привести к отстутствию эффекта, усилению прогредиентности процесса и формированию вторичной терапевтической резистентности, обусловленной тем, что с течением болезни эффективность терапии антипсихотиками начинает снижаться.

При достижении терапевтического эффекта дозу препарата в процессе лечения шизофрении постепенно уменьшают, и в дальнейшем терапия проходит на максимально низких и безопасных для пациента дозах, необходимых для эффективного поддерживающего лечения. При достижении продолжительной качественной ремиссии, возможен переход на поддерживающие курсы профилактической терапии, нередко сочетающиеся с общей, неспецифической терапией нервной системы и иммунного статуса пациента. В то же время после выписки пациента из стационара недопустима излишняя поспешность в снижении дозировки психотропного препарата.

Коррекцию дозы психотропного препарата необходимо проводить не реже чем раз в полгода. Снижение дозы препарата необходимо осуществлять постепенно с 2-4-недельными интервалами в течение 3-6 месяцев, обращая внимание на фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов (эффективность, побочное действие, характер влияния и др.).

Рекомендуемые пероральные дозы для купирования психотического эпизода антипсихотиков представлены в таблице 18. При купировании острого психотического эпизода антипсихотики обычно проявляют свой эффект не ранее 1-3 недели после начала терапии, а нередко достигая его лишь в течение первых 6-8 недель (Davis J. et al., 1989). В отдельных случаях может понадобиться несколько месяцев для полной редукции психотической симптоматики.

Таблица 18. Рекомендуемые для купирования психотического эпизода пероральные дозы антипсихотиков

Антипсихотик

Стартовая доза

Интервал суточных доз препарата

Средняя доза купирования первого психотического эпизода

Средняя доза купирования повторного психотического эпизода

Максимальная суточная доза препарата

Амисульпирид

200

1-2

100-300

400-800

1200

Арипипразол

10-15

1

15-30

15-30

30

Оланзапин

5-10

1

5-15

5-20

20

Кветиапин

50

2

300-600

400-800

750

Рисперидон

2

1-2

1-4

3-6

16

Зипрасидон

40

2

40-80

80-160

160

Флупентиксол

2-10

1-3

2-10

10-60

60

Зуклопентиксол

2-50

1-3

2-10

25-50

75

Галоперидол

1-10

1-2

1-4

3-15

50

Зотепин

25-50

2-4

50-150

75-150

400

Дозы антипсихотиков, рекомендуемые для поддерживающей терапии больного шизофренией, представлены в таблице 19.

Таблица 19. Дозы антипсихотиков, рекомендуемые для поддерживающей терапии

Антипсихотик

Несколько эпизодов рецидива шизофрении

Амисульпирид

100-800

Арипипразол

15-30

Оланзапин

10-20

Кветиапин

300-750

Рисперидон

2-6

Рисперидон-депо

25-50

Зипрасидон

80-160

Флупентиксол

2-15

Флупентиксол-деканоат

20-60

Галоперидол

2-20

Галоперидол-деканоат

50-200

Флуфеназин

3-15

Флуфеназин-деканоат

12,5-50

Вернуться к Содержанию