Диагностика шизофрении

Вопрос о границах шизофрении как самостоятельного психического расстройства или отдельной нозологической единицы является одним из ключевых в медицине.

Несмотря на почти вековую историю существования понятия «шизофрения», до сих пор нет единой точки зрения о клинических критериях дефиниции этого заболевания. Возможно, здесь и сокрыта причина бесплодных поисков этиологии и патогенеза шизофрении и, отчасти, скромные результаты ее лечения.

Постоянно расширяющийся спектр инструментальных методов изучения шизофрении, все большая точность результатов исследований вступают в реальное противоречие с нечеткостью ее клинических границ, недостаточной дифференцировкой клинического материала как объекта исследования.

Пестрота клинических проявлений шизофрении, большое разнообразие вариантов ее течения, а также исходов стирают ее клинические границы.

Что означает диагноз «шизофрения»? Говорит ли он о каких-то изменениях в структурах мозга или о нарушении функциональных возможностей центральной нервной системы, подразумевает ли ответ на определенный метод терапии или вероятное течение и исход болезни?

Критерии диагноза шизофрении часто определялись теоретическими взглядами психиатров того времени, в котором они работали, и той страны, где они жили.

Границы шизофрении на протяжении ХХ столетия то расширялись, то сужались, вплоть до ее отрицания как самостоятельной нозологической формы.

Традиционно при постановке диагноза шизофрении психиатры уделяли внимание клиническим проявлениям ее дебюта, особенностям течения и главное-исходу.

Бытовало мнение, что нельзя ставить диагноз шизофрении на основании текущего психического статуса пациента, необходимо оценить историю его жизни и болезни в прошлом, а главное наблюдать за динамикой течения болезни в будущем, причем достаточно длительное время, чтобы утвердиться в диагнозе.

Диагноз шизофрении в ряде случаев ставился поспешно, на основании относительной специфики продуктивной симптоматики, например, наличия псевдогаллюцинаций или параноидного синдрома. Одно время такой подход был достаточно типичен для многих американских психиатров и нашел свое отражение в DSM-1V.

В отечественной литературе 50-х годов ХХ века господствовала точка зрения, согласно которой шизофрения считалась единой группой родственных заболеваний (Банщиков В.М., 1958).

Многие врачи, сталкиваясь с пестрой клинической картиной заболевания, уверяли, что для шизофрении типичен полиморфизм и вариабельность симптоматики по мере течения болезни.

Согласно M. Bleuler можно выделить три основных диагностических критерия шизофрении: наличие манифестных проявлений; разорванность мышления, эмоциональное, моторное, расщепление; деперсонализацию, психические автоматизмы, кататонию, бред, галлюцинации; отсутствие синдромов экзогенного типа реакций.

W. Mayer-Gross (1930) для диагностики шизофрении предлагал выделять такие первичные симптомы, как: расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия; первичный бред с идеями отношения; эмоциональную уплощенность; кататоническое поведение; звучание собственных мыслей.

Некоторые психиатры полагали, что клинические синдромы, характерные именно для шизофрении, отсутствуют, что каждый симптом, встречающийся при этом заболевании, может встречаться при других психических расстройствах.

Эта точка зрения противоречила общепринятому мнению, согласно которому существуют симптомы, специфичные для шизофрении, и именно они являются основанием для постановки диагноза заболевания.

Многие клиницисты отмечают, что при беседе с больным, у которого подозревается шизофрения, для исключения предубеждения, лишь в последнюю очередь следует обращать внимание на семейный анамнез и затем подробно анализировать случаи психического расстройства у родственников пациента.

В настоящее время все чаще многие психиатры призывают к необходимости объективизации клинического диагноза шизофрении на основе широкого спектра биологических маркеров этого психического расстройства (Helmchen H., 1988).

Первичная диагностика шизофрении требует сбора анамнеза, полного сомато-неврологического обследования пациента. Необходимо нейрофизиологическое (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) и кардиологическое обследование, анализ лабораторных данных, включая тесты на наличие наркотиков.

При явном неврологическом заболевании мозга, инфекционном или интоксикационном его поражении диагноз шизофрении ставить не рекомендуется.

Обследование пациентов в состоянии острого психоза или его непрерывного, но продолжительного течения на практике реализуется с трудом.

Больной шизофрении убежден в реальности своих переживаний, верит только себе, часто насторожен и подозрителен, напряжен, испуган Нередко он отрицает наличие у себя психического расстройства. Вследствие вышесказанного, для диагностики шизофрении особое значение имеет оценка невербального поведения больных. По данным В.П. Самохвалова с соавт. (1985, 1989), из общего числа диагностически значимых для шизофрении особенностей невербального поведения 44,2% признаков приходится на дефицитарные симптомы, 29,5%-на кататонические, 21,3%-на депрессивные и лишь 5%-на параноидный синдром шизофрении.

У медицинского персонала, сталкивающегося с дебютом шизофрении, как правило, не хватает времени, чтобы сформировать доверительные отношения с пациентом. Попытки же проникнуть в душевный мир больного нередко встречают выраженное сопротивление.

Ситуация может осложниться со стороны родственников, которые недооценивают или, напротив, излишне драматизируют происходящее.

Своевременная диагностика шизофрении затрудненна тем, что ее дебют часто приходится на подростковый возраст (Татаренко Н.П., 1962) — период, где сложно дифференцировать начальные симптомы болезни и преморбидные особенности личности. У подростков даже в норме могут встречаться проявления психической активности, внешне напоминающие симптомы шизофрении, например такие, как: стереотипное поведение, гримасы, дурашливость или неологизмы. Некоторые синдромы заболевания (ипохондрический, дисморфофобический, депрессивный), могут протекать моносиндромно. В этих случаях на протяжении длительного времени не обнаруживаются характерные для шизофрении изменения личности.

По мнению Г.Е. Сухаревой (1974), в процессе диагностики шизофрении нельзя пользоваться суммарным понятием «шизофрения». Необходимо определить клиническую форму, стадию болезни, степень ее прогредиентности.

Нечеткость клинических границ шизофрении на протяжении длительного периода времени затрудняла классификацию этого заболевания, была источником расхождений эпидемиологических исследований шизофрении в разных странах.

В 1972 г. диагностический проект (США\ Великобритания) показал, что диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Великобритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне — 34%.

Многие психиатры считают, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия отдельных симптомов, например, галлюцинаций или бреда.

Для диагностики шизофрении важно помнить, что признаки этого психического расстройства опытный психиатр может выявить уже с детского возраста больного, речь в первую очередь идет о своеобразной негативной симптоматике и проявлениях нейрокогнитивного дефицита.

Для современной диагностики шизофрении по-прежнему актуальны общие принципы клинической диагностики, сформулированные в частности классиками отечественной медицины. Так, согласно В.Х. Василенко, диагностика не представляет собой только краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженного в терминах медицины. Диагностика подразумевает весь процесс исследования больного: и наблюдение, и выделение симптомов, и их оценка с точки зрения соотнесения анатомо-физиологических особенностей человека с окружающей средой, и оценка их сцепления между собой (синдроматика), и оценка изменчивости синдрома (течение), и диагностическое значение симптома и синдрома (семиология), и особенности мышления при распознавании заболевания (методика диагноза).

Диагностические критерии шизофрении по МКБ-10

В настоящее время российские и европейские психиатры при постановке диагноза шизофрении руководствуются международно признанными диагностическими критериями шизофрении, изложенными в Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства).

Согласно МКБ-10, для диагностики шизофрении необходимо наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), относящихся в основном к признакам галлюцинаторно-параноидного синдрома, или 2 симптомов, относящихся к другим признакам (галлюцинации, разорванность мышления, проявления кататонии, негативные симптомы), которые должны отмечаться на протяжении не менее месяца.

Диагностические симптомы шизофрении (МКБ-10)

  • Эхо мыслей, их вкладывание или отнятие мыслей, трансляция или открытость
  • Бред воздействия, влияния или овладения, имеющий отношение к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие
  • Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела
  • Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию
  • Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального резонанса, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
  • Прерывание процессов мышления или «вмешивающиеся» мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи, появлению неологизмов
  • Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, в ряде случаев стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор, возможны утрированная манерность, гримасничанье
  • «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности, причем эти признаки не должны быть обусловлены депрессией или лекарственным воздействием (нейролепсия)
  • Значительное прогрессирующее качественное изменение поведения, проявляющееся утратой интересов, нецеленаправленностью. Бездеятельностью, поглощенностью своим внутренним миром и социальной аутизацией.

Как это можно видеть из представленных выше диагностических критериев шизофрении большое значение для диагностики шизофрении (МКБ-10) придается продуктивной симптоматике. При перечислении диагностических критериев негативной симптоматики встречаются симптомы, отчасти повторяющие друг друга, например такие, как социальная отгороженность и социальная аутизация. Большое значение уделяется временному интервалу существования симптомов болезни.

Если состояние больного отвечает приведенным критериям, но продолжается менее месяца, причем независимо от того, получал ли больной лечение или нет, то оно по МКБ-10 должно быть квалифицировано как острое шизофреноподобное психотическое расстройство и перекодироваться, если симптомы сохраняются в течение более длительного периода.

Согласно DSM-1V для постановки диагноза шизофрении необходимо, чтобы ее симптомы фиксировались на протяжении не менее 6 месяцев. В течение этого времени, не менее одного месяца должна наблюдаться картина психоза с более чем двумя характерными симптомами этого заболевания.

Симптомы шизофрении должны присутствовать достаточно продолжительное время, не могут быть объяснены злоупотреблением психоактивными препаратами или неврологическим заболеванием, причем наблюдение за больными показывает заметное снижения социальной активности.

Дифференциальная диагностика шизофрении

Дифференциальный диагноз шизофрении от других психических расстройств нередко сложен, особенно есть речь идет о начальном периоде заболевания.

Большинство психиатров предостерегают от торопливости при постановке диагноза шизофрении, рекомендуя наблюдать больного в течение достаточно продолжительного времени, например, на протяжении не менее полугода.

Помимо беседы с психиатром не только больного но и его родственников, важное значение имеет нейрофизиологическое исследование (электроэнцефалография, вызванные потенциалы, дуплексное сканирование сосудов мозга ), современные методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография). Большую роль играет психологическая и лабораторная диагностика.

Желательно включить в скрининг медицинского обследования при шизофрении оценку деятельности нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной и других систем организма.

Рекомендуется сделать развернутый клинический анализ крови, определить уровень С-реактивного белка, сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мочевины крови, кальция и фосфора; провести функциональные тесты печени и почек; исследовать гормональные показатели активности гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половых желез. Необходимо провести тесты на наркотики, с целью исключения у больного злоупотребления психоактивными веществами. При подозрении на наличие некоторых заболеваний проводятся ВИЧ-тесты, серологические анализы на сифилис, исследуется спинномозговая жидкость.

На первом этапе дифференциальной диагностики шизофрении необходимо отвергнуть различные органические заболевания центральной нервной системы. В первую очередь речь идет об исключении объемного процесса, особенно опухолей гипофиза, лобных отделов коры, тех структур мозга, которые отвечают за мышление и эмоциональную сферу.

Основные психические расстройства, с которыми следует дифференцировать шизофрению

  • Органические заболевания центральной нервной системы: опухоль мозга и другие интракраниальные образования (мальформации, геморрагии, абсцессы, кисты); последствия нейроинфекций (вирус герпеса, ВИЧ-инфекция, сифилис, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулезный менингит и др. энцефалиты); черепно-мозговые травмы; нейродегенеративные заболевания; патология сосудистой системы мозга; эпилепсия; метаболические нарушения (болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит B12, фолатов, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Неймана — Пика)
  • Злоупотребления психоактивными веществами
  • Аффективные расстройства
  • Острое кратковременное психотическое расстройство
  • Индуцированное психическое расстройство
  • Хроническое бредовое расстройство
  • Расстройство личности
  • Невротическое расстройство
  • Заболевания эндокринной системы (болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).

На втором по значимости, но, вероятно, на первом по частоте диагностических ошибок, стоит исключение различных нейроинфекций, особенно вирусной этиологии: энцефалит, менингит, вызванные различными вирусами, например, герпеса (цитомегаловирус), вирусом ВИЧ-инфекции и др.

Простой герпес является латентно протекающей инфекцией. Часто отмечается пожизненная персистенция вируса, активизирующегося при различных стрессовых воздействиях на организм больного (иммунные и гормональные супрессии, переохлаждение, травма и т.д.). Наряду с поражением центральной и периферической нервной системы при вирусной инфекции страдают многие органы и системы (печень, эндотелий сосудов, клетки крови). Рецидивирующая инфекция вирусом герпеса отмечается у  2-12% населения. Персистирующие формы герпеса получили название латентно-ассоциированных транскриптов. Степень поражения ЦНС при реактивации вирусом простого герпеса зависит от реакции активных интратекальных антител. Это четко прослеживается при герпетическом энцефалите у пациентов с нарушенным клеточного иммунитета и агаммаглобулией. В патогенезе поражения центральной нервной системы вирусом особое значение приобретают реакции клеточного иммунитета, осуществляемые астроглиальными клетками, обеспечивающими развитие местного иммунитета.

Важно дифференцировать шизофрению от психоза, вызванного злоупотреблениями наркотическими веществами, особенно амфетаминами, кокаином, антигистаминными препаратами, медикаментами, содержащими кодеин.

При аффективных расстройствах (биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия и др.) и шизоаффективных расстройствах, в отличие от шизофрении, продолжительность острого эпизода относительно невелика. Проявления шизофрении, в частности, негативная симптоматика могут быть выявлены до острого эпизода психоза при тщательном опросе родственников больного. Больные шизофренией лучше реагируют на антипсихотики, в отличие от пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, которые более чувствительны к литию и вальпроату.

Для биполярного аффективного расстройства типично появление бреда и галлюцинаций на фоне выраженного аффекта, а также-отсутствие негативной симптоматики, типичной для шизофрении. Наличие в статусе больного на протяжении двух-трех недель бреда и галлюцинаций без выраженной аффективной симптоматики, по мнению некоторых психиатров, может быть дополнительным дифференциально-диагностическим признаком шизофрении (таблица 16).

Таблица 16. Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства

Диагностические критерии

Шизофрения

Биполярное аффективное расстройство

Длительность острого психотического эпизода

+ + +

+

Негативная симптоматика

+ + +

-

Когнитивные нарушения

+ + +

+

Эффективность антипсихотиков

+ +

+

Эффективность нормотимиков

+

+ + +

Примечание. + + + максимальная выраженность диагностического критерия; + + умеренная выраженность диагностического критерия; + слабая выраженность диагностического критерия.

Для депрессии скорее типичен болезненный аффект, а не его уплощение. Кроме того, депрессия при аффективном расстройстве по сравнению с другой психотической симптоматикой занимает значительно меньший отрезок времени.

Дифференциальную диагностику шизофрении и биполярного аффективного расстройства затрудняет тот факт, что у больных первой могут часто встречаться симптомы депрессии и маниии, а у вторых — бред и галлюцинации. Кроме того, нередко и при шизофрении и при аффективных расстройствах выявляется сходная наследственная отягощенность, общие нейрохимические механизмы патогенеза (серотонинергические и дофаминергические системы). Попытки провести четкую границу между шизофренией и биполярным аффективным расстройством оказались безуспешны (Kendell R., Gourlay J., 1970). В этой связи выделение как бы промежуточной формы — шизоаффективного расстройства в какой-то мере следует признать оправданным.

Некоторую сложность представляет отграничение шизофрении от острого кратковременного психотического расстройства, возникающего после психотравмы. Следует также дифференцировать шизофрению от индуцированного психического расстройства.

Параноидная форма шизофрении отличается от хронического бредового расстройства отрывочностью, бессвязностью и абсурдностью бредовых идей, отсутствием определенного стереотипа динамики развития бреда, прогрессированием негативной симптоматики (в литературе ХХ века можно встретить оживленную дискуссию о нозологической самостоятельности паранойи, в частности бреда кверулянтов, и парафрении).

Взаимоотношение галлюцинозов различного генеза и шизофрении превлекало многих исследователей, особенную трудность в плане дифференциальной диагностики представляют алкогольные галлюцинозы и галлюцинозы, развитие которых обусловленно инфекционными заболеваниями, или последствиями черепно-мозговой травмы.

Важно дифференцировать шизофрению от диссоциативных расстройств и некоторых типов расстройства личности. От невротических состояний с астенической симптоматикой шизофрению отличает прогрессирующий и равномерный характер ослабления психической деятельности.

Представляет сложность распознования шизофрении при наличии в статусе больного навязчивых состояний, пациенты, не страдающие шизофренией, расценивают их как нечто иррациональное, не высказывая при этом идей бредового содержания. Навязчивые состояния при шизофрении чаще всего однотипны и быстро обрастают нелепыми ритуалами.

Симптоматика некоторых эндокринных заболеваний, например, патология щитовидной железы (гипер- и гипотиреоидизм), паращитовидных желез, надпочечников, гипофиза, как и коллагенозов (системной красной волчанки, ревматизма и рассеянного склероза), болезней с проявлениях нейродегенерации (хорея Гентингтона) может также напоминать некоторые проявления шизофрении.

В пожилом возрасте необходимо дифференцировать шизофрению от сосудистых заболеваний мозга.

Несколько проще дифференцировать шизофрению от последствий черепно-мозговой травмы и от психозов, развившихся на фоне эпилепсии.

Статистика говорит о том, что минимум в  5-8% случаев среди больных с поставленным диагнозом шизофрении на самом деле выявляются пациенты, страдающие различными заболеваниями центральной нервной системы: опухоль мозга, нейроинфекция, сосудистые нарушения, дегенеративные заболевания и др. Несколько реже — в 3% случаев за шизофрению принимают аутоиммунные заболевания, эндокринную патологию, гиповитаминоз В12, злоупотребление психоактивными веществами.

Вернуться к Содержанию