Соматоформные расстройства

12. Соматоформные расстройства

Соматоформными называют физические симптомы расстройства, вызванные в основном психологическими причинами (Martin, 1995; Garralda, 1996). Термин происходит от греческих слов soma (тело) и morphe (форма). Пациенты с соматоформными расстройствами, в отличие от симулянтов, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно. Они почти всегда бывают уверены в том, что их проблемы со здоровьем связаны с физиологическими нарушениями. Физиологические нарушения, если и имеют место, чаще всего бывают вторичными, как это наблюдается при истерии. Различают следующие виды соматоформных расстройств.

1. Истерические соматоформные расстройства. У таких пациентов действительно возникают изменения физиологических функций, и часто бывает трудно разграничить собственно соматоформное нарушение и настоящее заболевание, вызванное физиологическими причинами (Kroenke et al., 1995; Labott et al., 1995). На самом деле всегда остается возможность того, что диагноз «истерическое расстройство» выставлен неверно и проблемы со здоровьем пациента имеют не выявленную врачами органическую природу (Sherman, Camfield, Arena, 1995; Johnson et al., 1996). Разграничивают 3 истерических соматоформных расстройства: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.

1.1. Конверсионное расстройство. Под конверсионным (лат. conversio – изменение, превращение) понимается нарушение, при котором психологический конфликт или неудовлетворенная психологическая потребность непреднамеренно и неизвестно каким образом трансформируется в эффектный, производящий на окружающих людей большое впечатление физиологический симптом, затрагивающий какую-либо произвольную моторную или сенсорную функцию. Такими симптомами могут быть паралич, парез, слепота, потеря чувствительности, мутизм (немота) или, еще чаще, жалобы на самочувствие, имитирующие самочувствие пациентов с органической патологией.

Так, «46-летняя замужняя домохозяйка… жаловалась на припадки сильного головокружения, сопровождаемые легкой тошнотой, которые случались с ней 4–5 раз в неделю. Во время этих приступов ей начинало казаться, что комната вокруг нее «мерцает» и сама она «куда-то плывет», не в силах удержать равновесие. По необъяснимой причине приступ всегда начинался около 4 часов после полудня. Обычно при начале припадка она была вынуждена лечь на кушетку, и часто ее состояние не улучшалось до 7 или 8 часов вечера. Придя в себя, она обычно проводила остаток вечера перед телевизором и часто засыпала прямо в гостиной, добираясь до своей постели не раньше 2–3 часов ночи.

Пациентку неоднократно осматривали терапевты общего направления, невропатолог и отоларинголог, и каждый раз ее признавали здоровой. После проверки на переносимость глюкозы гипогликемия (пониженное содержание сахара в крови) также была исключена.

Когда ее попросили рассказать о замужестве, пациентка описала своего мужа как тирана, часто излишне требовательного и словесно оскорбляющего ее и их четверых детей. Она призналась, что каждый день со страхом ждала его возвращения домой с работы, зная, что он непременно скажет, будто в доме беспорядок, а обед, если он приготовлен, покажется ему невкусным. В последнее время, с началом болезни пациентки, когда из-за своих припадков она не могла готовить обед, мужу и детям приходилось ходить в «Макдоналдс» или местную пиццерию. После этого муж обычно усаживался смотреть баскетбол в спальне, и общение между супругами было минимальным. Несмотря на эти трудности, пациентка утверждала, что любит своего мужа и очень нуждается в нем» (Spitzer et al., 1981).

Большинство конверсионных расстройств начинается в позднем периоде детства или в юности. У женщин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Обычно конверсионная симптоматика появляется внезапно, после или во время сильного стресса, и сохраняется в течение нескольких недель, иногда затягивается на месяцы и годы. Случаи конверсионного расстройства встречаются, по некоторым сведениям, у 3 из 1000 человек. В настоящее время термин «конверсия» употребляется редко, а соответствующее положение психоанализа Фрейда, в рамках теории которого он возник, рассматривается как не имеющее фактического подтверждения.

1.2. Соматизированное расстройство. Рассматривается как вариант соматоформного расстройства, «которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы» (Комер, 2002). Также называется синдромом Брике – по имени француза Пьера Брике, описавшего эту патологию в 1859 году. Для состояния пациентов характерно, что обнаруживается множество различных симптомов, таких как: а) боли (например, головная боль, боль в грудной клетке); б) симптомы, относящиеся к расстройствам желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея и т. п.); в) нарушения сексуальной функции (эректильная недостаточность, нарушения менструального цикла и др.); г) неврологические симптомы (жалобы на ухудшение зрения или двоение в глазах, нарушения походки, паралич и т. д.) (Yutzy et al., 1995).

Иллюстрация: пациентка по имени Шейла «жаловалась на боли в области брюшной полости, мучившие ее с 17 лет. Для определения причин этих болей пришлось произвести хирургическое вмешательство, которое, тем не менее, не смогло помочь поставить какой-либо определенный диагноз. У нее было несколько беременностей, каждый раз сопровождавшихся тошнотой, приступами рвоты и болями в области брюшной полости, – наконец ей удалили матку. С 40 лет Шейла стала испытывать сильные головокружения и обмороки, которые, как ей в конце концов сказали, могли быть признаком множественного склероза или опухоли мозга. В течение длительных периодов времени она оставалась прикованной к постели из-за общей слабости и нечеткости зрения, испытывая трудности с мочеиспусканием. В возрасте 43 лет ее обследовали на предмет наличия грыжи, поскольку она жаловалась на появление вздутий на теле и непереносимость многих видов пищи. Кроме того, она подверглась госпитализации и обследованию для выявления возможных неврологических и почечных нарушений и гипертонии, но ни в одном случае не был поставлен точный диагноз» (Spitzer et al., 1981).

Соматизированное расстройство длится неопределенно долгое время. Годами и бесплодно пациенты ходят от одного врача к другому, в трагических выражениях описывают свои многочисленные симптомы, большинство из них ощущают, кроме того, тревогу и депрессию (Fink, 1995; и др.). Характер симптомов с течением времени может меняться, случаев спонтанного выздоровления не зафиксировано. Предположительно, таким расстройством страдает от 0,2 до 2% женщин и до 0,2% мужчин в США. Считается установленным, что синдром Брике часто передается членам семьи по механизмам индукции, то есть внушения и самовнушения: от 10 до 20% близких родственников пациенток, также женщин, обнаруживают его симптомы. Расстройство начинается обычно в подростковом возрасте.

1.3. Хроническое соматоформное болевое расстройство, или болевое расстройство, вызванное психологическими факторами. Термин определяется как «соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе и продолжительности которой играют психологические факторы» (Комер, 2002). Жалобы на боли нередко встречаются при конверсионном и соматизированном расстройствах, но у пациентов с болевым расстройством они являются ключевым симптомом.

Иллюстрация: Лаура, 36-летняя женщина рассказывает: «До операции у меня были небольшие боли, но ничего такого, что бы меня по-настоящему беспокоило. После операции у меня начались сильные боли в грудной клетке и ребрах, и это как раз те проблемы, которых не было раньше… Я обратилась в службу неотложной помощи поздно вечером, где-то между 11 и часом ночи. В больнице я приняла лекарство, на следующий день боль прекратилась, и я вернулась домой. Это было как раз в то время, когда я обращалась к другим врачам с жалобами по тому же поводу, чтобы выяснить, в чем дело, и они ничего не смогли у меня найти… Бывает, что, когда я выхожу куда-нибудь или мы с мужем идем на прогулку, нам приходится возвращаться из-за того, что у меня начинается боль… Часто я просто не могу делать что-то из-за болей в грудной клетке… Два месяца назад, когда доктор осматривал меня, а другой доктор делал мне рентген, он сказал, что не видит признаков саркоидоза, и что мне сейчас делают исследование крови и всякого другого, чтобы узнать, связано ли это с саркоидозом» (Green, 1985).

Часто болевое расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает как бы «жить» сама собой. Распространенность расстройства не установлена. Оно может начинаться в любом возрасте и продолжается годами.

Характерным признаком истерического расстройства является несоответствие структуры и локализации симптомов тому, что известно о психопатологии и деятельности нервной системы. Так, области потери чувствительности не совпадают с топографией зон иннервации, они отражают бытовые представления о том, где может находиться анестезия. Головокружение и другие субъективные симптомы описываются не так, какими они бывают у пациентов с органической патологией. При истерической слепоте пациенты смотрят прямо в глаза врачу, а при ходьбе осторожно обходят препятствия. При параличе не обнаруживается патологических симптомов или мышечной атрофии. Кроме того, сами врачи часто не учитывают того факта, что так называемые истерические расстройства могут быть проявлением скрыто протекающих психических нарушений, в особенности неглубокой соматизированной депрессии, при которой преобладают физиологические нарушения, а также различные нарушения чувствительности, в частности разнообразные боли.

2. Ипохондрические соматоформные расстройства характеризуются тревогой и страхами пациентов за свое здоровье или свои физические характеристики. Различают два варианта ипохондрического расстройства: собственно ипохондрию и дисморфофобию.

2.1. Ипохондрия. Чрезмерные или необоснованные опасения за свое здоровье и мысли о нем обозначаются термином «ипохондрия» (греч. hypo – под; chondros – ребро). Внимание таких пациентов постоянно приковано исключительно к своему самочувствию. Любые, самые незначительные отклонения от того, что они считают здоровьем, их пугают, они избегают всего, что может, по их мнению, повредить здоровью. Они строят разные, одно мрачнее другого, предположения о своей болезни, которой на самом деле не существует. Бывает так, что они не обращают должного внимания на реальное заболевание, всецело прикованные мыслями к воображаемому. Преувеличенные опасения за здоровье иногда трансформируются в ипохондрический бред, в стойкое и некорригируемое убеждение в существовании тяжелого и неизлечимого заболевания, неизбежно приводящего к смерти. Ипохондрия, начиная с преходящих ипохондрических реакций и заканчивая бредом болезни, встречается часто, особенно с возраста, в котором осознается неотвратимость болезней и смерти, и чем они вероятнее и ближе, тем чаще возникает. Вариантом ипохондрии являются также болезненные состояния, в которых пациенты, напротив, преисполнены оптимизма, воображая себя неподвластными болезням и смерти.

Иллюстрация: пациент К., 37 лет. Считает себя больным около 8 лет, после того как почувствовал боли в эпигастральной (подложечной) области. Некоторое время спустя появился страх, что у него рак желудка. Незадолго перед тем от рака желудка умер один из родственников пациента. К. неоднократно обследовался у врачей, в том числе у онкологов, которые не находили серьезной патологии, утверждая, что боли носят «нервный характер» (некоторые врачи считали его симулянтом, отлынивающим от работы). Поначалу это на время его успокаивало, но затем он перестал верить врачам, полагая, что они его только утешают, скрывают правду, не хотят сказать о том, что заболевание неизлечимо. Обращался за помощью к целителям, экстрасенсам, буддийским ламам, занимался самолечением, читая медицинскую литературу, но и это ему не помогло. По настоянию родственников оказался на консультации врача-психиатра, который порекомендовал обследование в психиатрическом стационаре и направил пациента туда с диагнозом «канцерофобия». Не поверил пациент и психиатру, но решил рискнуть, последовал его совету. Было проведено лечение с использованием нейролептиков и антидепрессантов. Под влиянием терапии пациент стал значительно спокойнее, мысли о раке беспокоить его перестали, в итоге он осознал, что они связаны с его чрезмерной мнительностью.

2.2. Дисморфофобия (греч. dys – приставка отрицания, расстройства; morfe – форма; phobos – страх) проявляется озабоченностью мнимыми или преувеличенными недостатками своей внешности. Чаще всего внимание пациентов приковано к морщинам, пятнам на коже, волосам или выпуклостям на лице, зафиксировано на «неудавшихся» глазах, губах, носе, бровях, ушных раковинах или челюстях. Некоторые пациенты беспокоятся о том, как выглядят их руки, грудь, плечи, таз, ноги, гениталии, другие части тела – вероятно, они испытывают в них какие-то неприятные ощущения. Других волнует цвет кожи, оволосение, запах тела и изо рта, недержание кишечного газа, мочи. Как правило, пациенты не только постоянно думают о своем недостатке, им все время кажется, что его замечают окружающие их люди, которые недвусмысленно выражают свое недовольство, смеются над ними, делают о них нелестные замечания.

Пациенты становятся крайне стеснительными, избегают общаться, появляться на людях, стараются скрыть, замаскировать дефект своей внешности. Нередко при этом страдают их работа, учеба, межличностные отношения. В тяжелых случаях расстройства возникает бред физического уродства, то есть не имеющее реальных оснований стойкое убеждение пациентов в уродующем их физическом недостатке. Такие пациенты настаивают на проведении им пластической операции или пользуются изобретенными ими самими пластическими манипуляциями.

Наиболее часто дисморфофобия встречается у подростков, особенно у девочек, но нередко она возникает и в более позднем возрасте, что связано, вероятно, с незрелостью или регрессией личности на подростковый уровень функционирования. Согласно результатам одного исследования, 30% пациентов с дисморфофобией заключили себя в стенах дома и 17% предпринимали попытки самоубийства (Philips et al., 1993). О распространенности дисморфофобии некоторое представление дает популярность косметологов и достаточно высокая агрессивность косметической рекламы, что может означать, что таких пациентов немало, прилагать больших усилий для убеждения не нужно. В США, по оценкам специалистов, каждый год примерно 1,5 млн американцев обращается к услугам пластической хирургии; 99% женщин и 94% мужчин охотно изменили бы свою внешность, если бы могли это сделать; 24% женщин и 17% мужчин думают, что индустрия косметики очень важна для страны; 45% женщин и 20% мужчин носят неудобные туфли только из-за того, что они в них хорошо выглядят.

Иллюстрация: «35-летняя женщина в течение 16 лет страдала, считая, что ее пот ужасно пахнет. Этот страх начался у нее незадолго до брака, когда она однажды спала в одной кровати с близкой подругой и та сказала, что кое-кто на работе отвратительно воняет, а пациентка почувствовала, что это замечание относится к ней. Из страха, что она плохо пахнет, женщина в течение 5 лет никуда не выходила без сопровождения своей матери или мужа. Три года она не разговаривала с соседями, потому что ей показалось, будто она слышала, как те обсуждали ее со своими друзьями. Она избегала кинотеатров, танцевальных вечеринок, магазинов и походов в гости… Реклама дезодорантов по телевизору делала ее чрезвычайно тревожной. Она отказывалась ходить в местную церковь, потому что та была маленькой и прихожане могли, по ее предположениям, отпускать на ее счет недобрые замечания. Семья была вынуждена ездить в церковь за 8 миль от дома, где прихожане были им незнакомы и они могли стоять отдельно от всех. Она тратила огромное количество дезодорантов и всегда принимала ванну и меняла одежду перед тем, как выйти из дома, иногда до четырех раз в день» (Marks, 1987).

Объекты дисморфофобии в разных культурах выглядят по-разному. Так, если в западной культуре люди особенно озабочены размером своего тела и чертами лица, то женщин племени падаунг из Бирмы более волнует длина их шеи. Чтобы удлинить ее, они носят на шее множество тяжелых колец. Некоторые из женщин отчаянно стремятся довести длину своей шеи до «наилучшей», согласно оценкам их общества. Одна из них сказала: «Самое красивое – это когда шея по-настоящему длинная. Чем длиннее, тем красивее. Я никогда не сниму свои кольца… Я сойду в могилу вместе с ними» (Mydans, 1996).

Причины развития соматоморфных расстройств в западной психиатрии объясняют с позиций разных направлений психологии. Бихевиористы склонны считать, что симптомы истерии возникают и сохраняются потому, что являются для пациентов неким положительным подкреплением, то есть они субъективно приятны, желательны.

Последователи И.П. Павлова считают, что симптомы истерии выгодны пациентам потому, что благодаря им близкие люди уделяют пациентам больше внимания, делаются сердечнее, лучше заботятся о них, перестают осуждать или бранить, освобождают от неприятных занятий, – установка на болезнь тем самым закрепляется. Психоаналитики, в свою очередь, различают два типа выгоды. Первичная выгода состоит, по их мнению, в том, что симптомы расстройства задерживают, не допускают внутренний конфликт до сознания, отчего субъективно пациент чувствует себя более комфортно, освобождается от тревоги и страха. Вторичная выгода дает пациентам возможность вызвать и почувствовать доброе отношение к себе или избежать отталкивающей, пугающей деятельности, неприятных контактов.

Согласно психологам-когнитивистам, симптомы истерии имеют коммуникативное значение – они позволяют пациентам сообщить кому-либо «на языке физиологии» о причиняющих страдание эмоциях: гневе, страхе, чувстве вины, ревности.

В психопатологии теории психологов рассматриваются как дополнительные и в достаточной степени умозрительные или поверхностные. Подлинная причина развития психических расстройств, включая истерические, как предполагается, состоит в первичных нейрофизиологических нарушениях (в первую очередь и главным образом в нарушениях функционирования головного мозга), в результате чего возникают психические нарушения и расстройства поведения. Длительное наблюдение за пациентами действительно показывает, что соматоформные расстройства нередко трансформируются в более глубокие, такие как депрессия, шизофрения, атрофические заболевания головного мозга.

Терапия соматоформных расстройств, согласно разным теориям их психогенеза, строится в основном так же, как и лечение тревоги, то есть используются методы поведенческой, психоаналитической и когнитивной психотерапии (осознание, катарсис, внушение, подкрепление, конфронтация). В соответствии с нейрофизиологической теорией применяются как психотерапия, ориентированная на устранение психологических проблем пациента, так и лекарственное лечение с использованием транквилизаторов, антидепрессантов и мягких нейролептиков с целью коррекции нейрохимических расстройств головного мозга. 

Вернуться к Содержанию