Расстройства личности

20. Расстройства личности

1. Общие сведения. Расстройство личности, указывает Комер (2002), или психопатия (греч. psyche – душа; pathos – страдание, болезнь), представляет собой «очень жесткий паттерн внутреннего опыта и направленных на окружающих мир действий», которые отличаются от ожиданий общества и приводят к социальной дисфункции (паттерн – группа признаков). Существуют и другие дефиниции термина. Например, психопатия (Koch, 1900) – это характер, от которого страдает сам пациент и/или окружающие его люди. Под психопатией часто понимается стойкая дисгармония развития личности индивида, при которой страдают в основном эмоционально-волевые качества личности и нарушается преимущественно социальное поведение человека.

В распознавании психопатии важнейшее значение имеют достоверные факты стойкого и клинически значимого нарушения в основных сферах социального функционирования, а вовсе не то, что пациенты рассказывают о себе сами – здесь обнаруживается порой поразительный диссонанс в силу того, что субъективно пациенты ощущают себя достаточно гармоничными личностями, а психопатические особенности социального поведения как бы не замечают или оправдывают неадекватным отношением к себе со стороны окружающих людей. Сознание собственной дефицитарности у пациентов чаще всего отсутствует, как и побуждение изменить себя в лучшую сторону. Психопат при известной гибкости поведения может играть роль адекватного человека и иногда делает это довольно искусно, но он не принимает эту чуждую для него роль, не срастается с ней или это происходит крайне медленно.

Иллюстрация (Комер, 2002): «Во время собеседования при приеме на должность редактора Ф. сказал: «Возможно, это звучит несколько самонадеянно, но я исключительно одаренный человек. Я уверен, что сверну горы на этой работе, что я и газета вскоре станут эталоном журналистики в нашем городе». Эти слова произвели впечатление на членов комиссии. У Ф. были хорошие рекомендации, но более всего комиссию приятно поразили его уверенность в себе и напористость.

Год спустя многие из этих людей описывали Ф. совершенно иначе: высокомерный, корыстный, холодный, самовлюбленный, назойливый. Он успешно выполнял свои обязанности редактора (хотя и не так замечательно, как ему, по-видимому, казалось), но работа не компенсировала огромные недостатки его личности. Ниже- и вышестоящие коллеги устали от его манипуляций, эмоциональных вспышек, нежелания признавать свои ошибки, бесконечного хвастовства и грандиозных планов. Ф. в очередной раз не оправдал оказанного ему доверия.

Да, Ф. обладал большим обаянием и умел польстить окружающим, когда это служило его целям. Поэтому у него всегда был круг друзей и поклонников. Но фактически такие взаимоотношения длились недолго – до тех пор пока Ф. не уставал от этих людей или не разочаровывался в них, поскольку они не проявляли достаточного энтузиазма по отношению к его эгоистическим оценкам происходящего или грандиозным планам. Или до тех пор пока они оказывались просто не в силах выносить Ф.

Несмотря на все его способности и успехи, Ф. всегда казалось, что он имеет право на большее, чем получает: на более высокие оценки во время учебы, более высокие оклады на работе, большее внимание со стороны приятельниц. Если его хотя бы слегка критиковали, он отвечал на это яростью, будучи уверенным, что оппонент завидует его уму, талантам или внешности. На первый взгляд казалось, что в социальном плане у Ф. все в порядке. Как правило, у него завязывались с кем-то из женщин глубокие, содержательные, романтические отношения, в которых он мог быть нежен, внимателен и, как могло показаться, предан. Но через несколько недель или месяцев Ф. обычно уставал от возлюбленной, становясь холодным или даже озлобленным. Нередко он завязывал интрижки с другими женщинами, продолжая при этом поддерживать старые отношения. Разрыв – обычно неприятный, а иногда и просто безобразный – редко вызывал у него печаль или угрызения совести, и он почти никогда больше не вспоминал о своей прежней знакомой. Ему всегда было достаточно собственной персоны».

Из описания видно, что Ф. свойственны такие дефицитарные черты личности, как нарциссизм (самовлюбленность), необоснованно завышенная самооценка, вспышки гнева и бесчувственность. Кроме того, он не осознает, что причиной его социальной некомпетентности является собственное неадекватное поведение по отношению к окружающим его людям и самому себе.

Распространенность психопатии составляет, по разным данным, от 4 до 15% взрослого населения. Первые признаки нарушения развития личности нередко выявляются в дошкольные годы, но особенно заметными они становятся в подростковом возрасте или ранней взрослости.

Природа психопатии, как считают многие исследователи, коренится:

а) в наследственности (хотя эта патология не передается из поколения в поколение и природа генетического дефекта не установлена);

б) во влиянии неблагоприятных конституциональных факторов (вызванных проблемами внутриутробного развития);

в) в нарушениях развития и повреждениях головного мозга в дородовом периоде и/или раннем детском возрасте; имеются в виду повреждения тех структур головного мозга, которые ответственны за социальное поведение, предположительно, это лобно-лимбические структуры;

г) в воспитании, например, в недостаточном внимании к детям со стороны родителей, жестоком обращении, а также насыщенной разного рода психотравмирующими ситуациями обстановке, особенно в первые годы жизни ребенка. Чаще всего указанные причины формирования психопатии комбинируются разным образом.

Клинические проявления психопатии, с одной стороны, непосредственно примыкают к характерологической норме и с трудом могут быть с ней разграничены, а с другой стороны, их нелегко отличить от мягкой симптоматики некоторых психических заболеваний.

Психопатия, как считается, патология на всю жизнь, психопат «всегда психопат», от рождения или раннего детства до смерти. У части пациентов в возрасте от 20 до 30 лет проявления психопатии при благоприятных обстоятельствах жизни сглаживаются, приближаются к норме, и они относительно неплохо адаптируются к щадящим, приемлемым для них условиям существования. Но при некоторых формах психопатии чаще происходит обратное – усиление эмоционально-волевого дефицита и присоединение симптомов патологического развития личности. Декомпенсация психопатии наступает также при стрессах, развитии соматической, неврологической патологии, злоупотреблении психоактивными веществами. В пожилом возрасте симптомы психопатии также нередко обостряются.

Проявления психопатии в детском возрасте характеризуются стойкими, однако, малодифференцированными нарушениями социального поведения. Окончательно тип психопатии формируется в подростковом возрасте. Следует иметь в виду, что дети даже с серьезными отклонениями в поведении могут к окончанию пубертатного периода измениться к лучшему и в последующем не обнаруживать психопатических черт характера. Точно так же вполне адекватные дети после прохождения пубертатного криза или даже позже могут оказаться типичными психопатами.

Среди кровных родственников психопатов психические заболевания встречаются значительно чаще, чем в населении в среднем. Кроме того, целый ряд психических расстройств (особенно острые психозы с бредом, обманами восприятия, аффективными нарушениями), психические нарушения, связанные со стрессом, психозы, вызванные соматическим заболеванием, а также органическим повреждением головного мозга (черепно-мозговая травма, нейроинфекции, интоксикации алкоголем и наркотиками, опухоли мозга и др.), наиболее часто встречаются именно у личностей психопатического склада.

Терапия расстройств личности известными ныне методами (психотерапия, лекарственное лечение и др.) остается малоэффективной, профилактика психопатии не разработана.

2. Клинические формы психопатии. До известной степени условно различается 10 относительно самостоятельных клинических вариантов расстройства личности (чаще встречаются переходные одна к другой, смешанные формы психопатии).

1. Параноидное расстройство личности. Пациентам особенно свойственны подозрительность, недоверчивость к людям, враждебность по отношению к ним. Настороженность, что окружающие люди намерены причинить им вред, дискредитировать тем или иным образом (атрибуция враждебности, т. е. приписывание другим лицам собственной агрессивности), побуждает пациентов избегать близких отношений или разрывать такие отношения, если они формируются. Иррациональная вера в свою непогрешимость, глубину и содержательность своих идей, в особую значимость собственных научных, литературных, художественных, инженерных, но особенно руководящих способностей, безусловную или даже непреходящую ценность своих открытий и достижений, а также убежденность в обладании исключительными, харизматическими качествами личности резко контрастирует с тем, что реально умеют делать пациенты.

Окружающие достаточно скоро начинают понимать, что высокомерие, надменность, спесь, масштабные планы, избыточные претензии и притязания пациентов не имеют под собой сколько-нибудь серьезных оснований. Выясняется также, что в интеллектуальном, нравственном, а также сексуальном плане (последнее бывает особенно часто) параноидные психопаты ничем особенным не выделяются, они всегда стремятся больше брать от других, чем давать что-то взамен. Пациенты злопамятны, мстительны, видят у окружающих преимущественно пороки, недостатки и слабости, не замечая собственных дефектов, ошибок, просчетов и прегрешений, обычно они предпочитают винить кого-то другого, а то и все общество, человечество и даже самого Бога в своих неприятностях и неудачах. В анормальной социальной среде личностные особенности параноидных психопатов вполне могут быть востребованы и послужить успешной социальной карьере.

Часто такие пациенты, обычно из мелких и ограниченных, становятся сутягами, которые, абсолютно уверенные в своей правоте, годами и по большей части безуспешно пытаются добиваться в судах восстановления якобы нарушенной в отношении их справедливости. И чем чаще они сталкиваются с непризнанием своих амбиций, тем более убежденными в неправедном и недоброжелательном отношении к себе они становятся.

Эта самоуверенность иногда бывает заметной уже в детско-подростковом возрасте, когда фантазии о своей исключительности вполне овладевают индивидом, и тогда он проявляет недовольство учителем, который «занижает» ему отметки, страдает от зависти к более способным сверстникам и доказывает свое воображаемое превосходство тем, что унижает, третирует их, а тех, кто младше и слабее его, может преследовать и жестоко избивать. Считается, что параноидное расстройство личности свойственно 0,5–2,5% взрослого населения и чаще встречается у мужчин.

Иллюстрация (Millon, 1969): «В школьные годы Ч., единственного ребенка малообразованных родителей, считали вундеркиндом. В 24 года ему была присвоена степень доктора философии, и впоследствии он занимал ряд ответственных должностей в качестве физика-исследователя в одной промышленной фирме.

Его крайнее высокомерие и нарциссизм часто заканчивались конфликтами с руководителями; те считали, что он тратит слишком много времени на разработку собственных «безрассудных» планов и уделяет недостаточное внимание проектам компании. Ч. стало казаться, что и его начальники, и подчиненные «смеются над ним» и не принимают его всерьез. Ч. начал разрабатывать план, который должен был произвести «революцию в отрасли», – изделия, основанные на новом принципе термодинамики, были бы исключительно эффективными и экономически выгодными. Через несколько месяцев он представил президенту компании свой проект – очень оригинальный, но содержащий несколько вопиющих логических ошибок.

Узнав о том, что его план отвергнут, Ч. стал проводить много времени дома, одержимый «новыми идеями», которые он начал предлагать в виде замысловатых схем и формул правительственным чиновникам и промышленникам. Все это заканчивалось новыми отказами, которые приводили к дальнейшим попыткам самовозвеличивания».

2. Шизоидное или аутистическое (греч. schiso – разделяю, дроблю, раскалываю; autos – сам) расстройство личности. Имеются в виду т. н. «одиночки», «отшельники», «странные люди», «чудаки» и, как иногда говорят, «не от мира сего» индивиды, которые избегают социальных контактов, предпочитают оставаться наедине с собой, не имеют глубоких, прочных близких и дружеских привязанностей и межличностных отношений и которые, кроме того, демонстрируют низкий уровень эмоциональной экспрессии: монотонность настроения, вялость эмоциональных реакций, эмоциональная холодность, отсутствие эмпатичности.

В профессиональном плане одаренные в том или ином отношении шизоиды могут быть вполне успешными там, где не требуется много контактов с людьми либо их не надо вообще или где можно ограничиться сугубо служебными отношениями. Сообщается, например, что сотрудниками американского гения в области программирования Б. Гейтса (который, кстати сказать, сильно преуспел благодаря протекции влиятельной матери) являются, в основном, шизоидные личности с талантами в том, что касается операций с абстрактными умственными операциями, схемами, числами, теориями и расчетами, благодаря чему они в благоприятных условиях могут быть вполне социализированными. Ахиллесова пята шизоидных психопатов – интимные, семейные, товарищеские и дружеские межличностные отношения.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Рой был удачливым инженером-сантехником, занятым проектированием и эксплуатацией объектов водоснабжения крупного города; его работа требовала большой проницательности и независимости суждений, но не предполагала большой ответственности в качестве руководителя. Его считали незаметным, но компетентным и надежным работником. Он выполнял немного заданий, требующих общения с деловыми партнерами и сослуживцами, и большинство коллег смотрели на него как на молчаливого и застенчивого, а некоторые – как на холодного и отчужденного человека.

Причиной наибольших трудностей были его отношения с женой. По ее просьбе они обратились в семейную консультацию, поскольку, как она выразилась, он «не желал участвовать в семейной жизни, не проявлял интереса к детям, не выражал нежных чувств и был равнодушен к сексу».

Паттерн социальной индифферентности, притупленности чувств и самоизоляции, который в значительной мере характеризовал поведение Роя, почти не имел значения для тех, с кем ему не требовалось устанавливать более глубоких и интимных отношений; однако эти черты характера немало досаждали его семье».

Лица с шизоидным расстройством личности сосредоточены главным образом на себе и чаще всего равнодушны к похвалам или порицанию. Они редко проявляют свои чувства, не выражая ни радости, ни гнева. Кажется, что они не испытывают потребности во внимании или признании со стороны окружающих. Их обычно считают холодными, скучными, однообразными, лишенными чувства юмора и добивающимися того, чтобы их оставили в покое. Распространенность шизоидного расстройства личности, предположительно, не менее 1% среди взрослого населения, немного чаще оно встречается у мужчин. Нередко бывает замаскировано другими расстройствами, в частности наркоманией, алкоголизмом. Проявления отчужденности, замкнутости, неспособности формировать привязанности и усваивать социальные влияния, а также эмоциональная холодность и недостаточная эмпатичность отмечаются у потенциальных психопатов уже в детском возрасте.

3. Шизотипическое (греч. schizo + typos – отпечаток) расстройство личности. Это патология с множеством межличностных проблем, странными формами мышления и эксцентричным поведением пациентов. В отечественной психиатрии обозначается термином «вялотекущая шизофрения». У пациентов, а ими иногда оказываются дети, но чаще подростки и молодые люди, выявляются бредовые идеи отношения, когда все происходящее вокруг воспринимается как непосредственно связанное с ними. Часто встречаются нарушения восприятия своего тела и собственного «Я», возникает убеждение в способности воспринимать мысли других людей и мысленно общаться с ними, магическим образом контролировать действия окружающих.

Нередко пациенты совершают странные действия, одеваются необычным образом, пространно рассуждают на весьма отвлеченные темы, демонстрируют парадоксальные эмоциональные реакции, совершают неожиданные и неуместные поступки, оставаясь в то же время безразличными к тому, что для них действительно важно, необходимо. Временами они могут быть возбужденными, многоречивыми, временами – вялыми, пассивными, неразговорчивыми. Нередко они страдают от бессонницы или слишком много спят, тяжело засыпают, просыпаются среди ночи или с трудом просыпаются, некоторые спят днем, а по ночам бодрствуют.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Харолд был четвертым из семи детей…» Утенок, как звали Харолда, всегда был замкнутым, напуганным и «глуповатым» подростком. Прозвище Утенок отражало его необычную походку вразвалочку; в устах окружающих оно носило презрительный и насмешливый оттенок. Харолд редко играл со своими братьями и сестрами или соседскими детьми; его безжалостно дразнили за походку и за то, что он боялся озорных ребят. Харолд был первым козлом отпущения во дворе; его пугал даже самый безобидный взгляд в его сторону.

Семья Харолда была удивлена, когда он показал хорошую успеваемость в первые несколько лет обучения в школе. Однако после перехода в среднюю школу у мальчика начали возникать трудности в учебе. Примерно в возрасте 14 лет его успеваемость стала крайне плохой, он отказывался ходить на занятия и жаловался на различные физические боли неопределенного характера. К 15 годам Харолд совсем перестал посещать школу, оставаясь дома в полуподвальной комнате, которую он делил с двумя младшими братьями. Все в семье начали говорить о нем как о тронутом. Он размышлял о «непонятных религиозных вещах, лишенных всякого смысла», начал также рисовать «странные картинки» и разговаривать сам с собою. Когда ему исполнилось 16, он однажды выбежал из дома с криком: «Я унесся, я унесся, я унесся...», заявляя, что его «тело унеслось на небеса» и что он должен бегать по улице, чтобы его вернуть. Любопытно, что этот случай произошел после того, как отец подростка был помещен по решению суда в психиатрическую больницу. К 17 годам Харолд только и делал, что весь день над чем-то размышлял, часто разговаривая вслух на бессмысленном для окружающих языке; он отказывался садиться за обеденный стол вместе с семьей».

4. Антисоциальное расстройство личности. Имеется в виду вариант психопатии, при которой поведению человека свойственно «моральное безумие», то есть систематическое и намеренное нарушение норм межличностных отношений, нравственности, интересов, прав других людей, традиций и требований общества. Такие психопаты – иногда их называют «врагами общества» – еще до 15-летнего возраста демонстрируют устойчивые модели деструктивного поведения. Например, они убегают из дома, школы, детских учреждений, бродяжничают, совершают акты агрессии, жестокости и вандализма по отношению к животным, людям, памятникам прошлого и святыням, устраивают поджоги, воруют, портят чужое имущество, употребляют психоактивные вещества, используют инвективную и уголовную лексику, украшают тело непристойными татуировками и, что также случается, участвуют в грабежах, насилуют, убивают; именно они чаще всего становятся организаторами преступных сообществ. Чувство вины, угрызения совести, благодарность, сострадание и ответственность им не свойственны изначально. В характерологическом плане антисоциальные психопаты могут быть разными, но чаще всего они являются возбудимыми и параноидными психопатами, эпилептоидами, шизоидами.

Иллюстрация (Hare, 1993): «В начале 1960-х годов я начал работать психологом в системе исправительных учреждений штата Британская Колумбия. Я не пробыл в своем кабинете и часа, когда появился мой первый «клиент». Это был высокий, стройный темноволосый мужчина тридцати с лишним лет. Казалось, что все вокруг него вибрировало, а взгляд, которым он на меня смотрел, был таким прямым и напряженным, что я засомневался, глядел ли я прежде кому-либо в глаза по-настоящему. Этот взгляд был неослабным; посетитель ни на секунду не позволял себе отводить глаза в сторону – прием, который большинство людей использует для смягчения силы своего взгляда.

Не дожидаясь вступительных слов с моей стороны, заключенный – я назову его Реем – начал разговор: «Привет, док, как дела? Видите ли, у меня есть одна проблема. Мне нужна ваша помощь. Я хотел бы поговорить с вами об этом».

Радуясь возможности начать настоящую психотерапевтическую работу, я попросил его рассказать о сути дела. В ответ он вытащил нож и помахал им перед моим носом, все время улыбаясь и сохраняя контакт глаз.

Убедившись, что я не собираюсь нажимать на кнопку тревоги, он объяснил, что не намерен мне угрожать, нож ему нужен, чтобы расправиться с другим заключенным, который пристает к его «протеже» (тюремный термин для пассивного участника гомосексуальных отношений). Я не сразу понял, зачем он мне все это рассказывает, но вскоре стал подозревать, что Рей меня проверяет, пытаясь определить, к какому типу тюремных служащих я принадлежу.

Начиная с этой встречи, Рей сделал мою восьмимесячную работу в тюрьме просто невыносимой. Его посещения и попытки заставить меня выполнить ту или иную просьбу были бесконечными. Однажды он убедил меня в том, что может стать классным поваром, и я походатайствовал, чтобы Рея перевели из механической мастерской (где он, очевидно, и изготовил себе нож). Я не учел того, что на кухне можно было разжиться сахаром, картофелем, фруктами и другими продуктами, которые служат для производства самогона. Через несколько месяцев после того, как я одобрил это перемещение, под настилом пола, прямо там, где находился стол надзирателя, произошел мощный врыв. Когда волнение улеглось, мы обнаружили под полом сложную систему для дистилляции спирта. Что-то не сработало, и одна из емкостей взорвалась. В присутствии перегонного куба в тюрьме строгого режима не было ничего необычного, но то, что у заключенных хватило наглости расположить его прямо под местом надзирателя, потрясло многих. Когда выяснилось, что вдохновителем самогоноварения был Рей, ему пришлось провести некоторое время в одиночной камере.

Сразу же по выходе из карцера Рей появился в моем кабинете, как будто ничего не произошло, и попросил перевода его из кухни в автомастерскую – он почувствовал, что у него есть дар к этому занятию; он считал необходимым подготовиться к жизни на воле; если у него будет время попрактиковаться, он сможет открыть собственную автомастерскую после освобождения. Я все еще переживал по поводу своего участия в первом переводе, но в конце концов Рей меня уговорил.

Вскоре после этого я решил покинуть тюрьму, чтобы добиваться получения докторской степени по психологии, и примерно за месяц до того, как я отбыл, Рей почти убедил меня попросить моего отца, строительного подрядчика, дать ему работу, которая должна была составить одно из условий досрочного освобождения.

Рей обладал невероятной способностью обводить вокруг пальца не только меня, но и всех остальных. Он мог говорить и лгать так гладко и непосредственно, что иногда ему удавалось обезоружить даже самых опытных и циничных тюремных служащих. Когда я с ним встретился, за его спиной был длинный список преступлений (и, как оказалось, в будущем этот список вырос еще больше); почти половину своей жизни он провел в тюрьме, причем многие из его преступлений были связаны с насилием. Он лгал постоянно, с ленцой, обо всем, и его нисколько не беспокоило, если я указывал на какой-то факт в его досье, который противоречил его словам. Он просто менял тему разговора и начинал распространяться о чем-то совершенно ином. В конце концов, убедившись, что он едва ли является приемлемым кандидатом для работы в фирме моего отца, я отклонил просьбу Рея – и был потрясен его злобной реакцией на отказ.

Прежде чем покинуть тюрьму и перейти в университет, я решил воспользоваться льготой, предоставленной тюремным служащим, которые могли отремонтировать свою машину в тюремной мастерской – где Рей по-прежнему работал благодаря мне (чего он никогда бы не признал). Машину покрасили в новый цвет, а мотор и трансмиссия были отрегулированы.

Водрузив свою поклажу на верхний багажник автомобиля и посадив нашего маленького ребенка на заднее сиденье, мы с женой выехали в Онтарио. Первые проблемы начались вскоре после нашего выезда из Ванкувера, когда двигатель начал работать с перебоями. Затем, когда пришлось ехать в гору, выкипел радиатор. Автомеханик обнаружил шарикоподшипники в поплавковой камере карбюратора; он также указал на явное повреждение одного из патрубков радиатора. Эти неполадки были устранены довольно быстро, но следующая, которая возникла, когда мы ехали вниз с холма, оказалась более серьезной. Педаль тормоза перестала слушаться, а затем просто утонула в полу – мы остались без тормозов, а спуск был очень длинным. К счастью, мы добрались до станции техобслуживания, где выяснилось, что тормозной трубопровод был подпилен таким образом, чтобы происходила медленная утечка жидкости. Возможно, это было совпадением, что Рей работал в мастерской, когда автомобиль приводили в порядок, но я не сомневаюсь, что тюремный «телеграф» сообщил ему, кто является владельцем машины».

Антисоциальным расстройством личности страдает до 3,5% взрослого населения США (Kessler et al., 1994; ФЗФ, 1994), причем мужчины в 3 раза чаще, чем женщины. Часто оно сочетается с алкоголизмом, наркоманией, половыми извращениями – в частности, с сексуальным садизмом. Многие исследователи изучают это расстройство на тюремном контингенте у осужденных за насильственные преступления. После 40 лет у многих психопатов криминальная активность идет на убыль, но в быту они по-прежнему остаются невыносимыми. Жертвами антисоциальных психопатов (серийных насильников и убийц) нередко становятся десятки и даже сотни людей. Личности, от деятельности которых страдают многие тысячи и тем более миллионы людей, антисоциальными психопатами при жизни чаще всего не считаются (поразительное лицемерие, в том числе и психиатров), они, если делают головокружительную карьеру, принимаются за политиков или выдающихся общественных деятелей.

Некоторые из них в личной жизни являются эталоном образцового поведения, т. к. сами не совершают уголовных преступлений, не пьют, не курят, не сквернословят, придерживаются вегетарианства, склонны к занятиям искусством, любят музыку, демонстрируют свою религиозность. Исполнителями их воли являются антисоциальные фанатики, которые и попадают в поле зрения психиатров как антисоциальные психопаты.

5. Пограничное расстройство личности. Вариант психопатии, которому свойственны выраженные колебания настроения, неустойчивость самооценки, крайняя импульсивность поведения и очень нестабильные отношения с окружающими людьми. Нередко отмечаются страх быть отвергнутым, раздражительность, приступы гнева, агрессивность, самоповреждающее поведение и суицидальные тенденции. При исследовании лиц, которые признавались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, было установлено, что цель таких действий – убедиться, что «они еще живы или реально существуют»; сгладить или устранить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь (Bower, 1995). В отечественной психиатрии таким пациентам чаще устанавливаются диагнозы шизоаффективного расстройства или малопрогредиентной шизофрении.

Иллюстрация (Spitzer et al., 1994): «Э. Фербер, 35-летняя одинокая сотрудница страховой компании, пришла в кабинет неотложной психиатрической помощи университетской клиники с жалобами на депрессию и мысли о том, что ее автомобиль может сорваться с обрыва. Мисс Фербер находилась в явно угнетенном состоянии. Она сообщила о 6-месячном периоде все возрастающей тоски, отсутствия энергии и неспособности радоваться. Чувствуя себя «сделанной из свинца», в последнее время она проводила в постели по 15–20 часов в сутки. Она также сообщила о ежедневных эпизодах обжорства, когда она поедала «все, что могла найти», включая целые шоколадные торты или коробки печенья. Она сказала, что проблемы с периодическим чревоугодием начались у нее еще в подростковый период, но в последнее время участились.

Мисс Фербер приписала обострившиеся симптомы финансовым трудностям. Она была уволена со своей работы за 2 недели до того, как пришла на прием, и утверждала, что причиной увольнения послужило то, что она «заняла небольшую сумму денег». Когда ее попросили высказаться точнее, клиентка сообщила, что должна 150 тысяч долларов своему бывшему работодателю и еще 100 тысяч различным местным банкам. С 30 до 33 лет она использовала кредитные карточки своего патрона на то, чтобы совершать еженедельные «сумасшедшие покупки», в результате чего оказалась должна 150 тысяч. Чтобы избавиться от угнетенного состояния, она импульсивно покупала дорогие ювелирные изделия, часы или множество пар одинаковых туфель.

В дополнение к мучившему ее всю жизнь чувству опустошенности мисс Фербер пожаловалась на хроническую неуверенность в том, что она хочет делать в жизни и с кем хочет дружить. У нее было множество коротких, напряженных отношений как с мужчинами, так и с женщинами, но ее вспыльчивый нрав приводил к частым ссорам и даже к физическим столкновениям. Хотя мисс Фербер считала свое детство счастливым и безоблачным, но когда она впадала в депрессию, начинала вспоминать о том, как мать наказывала ее словесно и физически».

Считается, что пограничным расстройством личности страдает около 2% взрослого населения, 75% из них – женщины. Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль (АРА, 1994). В лечении пациентов помимо психотерапии используются психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы).

6. Гистрионное (лат. histrio – актер; греч. hystera – матка) расстройство личности. Патология личности, при которой индивид отличается чрезмерной эмоциональностью, артистическим поведением и стремлением привлечь к себе внимание окружающих. Подростками их особенно увлекает все, что связано с театром, танцами, музыкой. Также обозначается термином «истерическая психопатия». Пациентам свойственны театральные жесты, слишком эмоциональная речь, провокационное поведение и попытки сексуально соблазнить кого-либо, частая смена сексуальных партнеров, склонность следовать последнему крику моды, непостоянство не только во внешних проявлениях поведения, но и во мнениях, убеждениях, вкусах и интересах. И все это делается с одной-единственной целью: заслужить одобрение, похвалу, восхищение собою. Пациентов устраивают даже скандалы, которых у них обычно множество и в которых они себя чувствуют вполне комфортно, но только не безразличие, равнодушие окружающих к своей персоне. Они могут отважиться и на суицид, если так можно привлечь к себе внимание людей – «на миру и смерть красна». Истериков отличают также тщеславие, эгоцентризм, бурные эмоциональные проявления, демонстративные суицидные тенденции с целью шантажа и вымогательства, склонность к уходу в болезнь, постоянная и чрезмерная озабоченность своим внешним видом, неспособность к серьезным отношениям с другими людьми.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Сьюзен, привлекательная и живая женщина, обратилась за помощью к терапевту в надежде, что ей удастся предотвратить распад ее третьего брака. Проблема, с которой она столкнулась, носила рецидивирующий характер и заключалась в том, что ей «наскучил» ее муж и она стала проявлять все больший интерес к другим мужчинам. Сьюзен была на грани «очередной интрижки» и решила, что перед тем, как «снова уступить своим импульсам», ей «стоит остановиться и хорошенько посмотреть» на себя.

Сьюзен пользовалась у мужчин большим успехом, еще когда была подростком. Вместо того чтобы продолжить обучение в колледже, она поступила в художественное училище, где встретила сокурсника – «красивого, состоятельного бездельника», за которого и вышла замуж. К концу первого года супружества они с мужем начали «спать с кем попало», и она «не была уверена», что отцом ее дочери был муж. Через несколько месяцев после рождения ребенка они развелись.

Вскоре после этого она вышла замуж за 40-летнего мужчину, который привел Сьюзен с ее дочерью в «уютный дом» и одарил их «вниманием и большой любовью». Это была «славная жизнь» – те четыре года, что длилось их супружество. На третий год брака она увлеклась молодым человеком, с которым они вместе учились танцам. Их связь продолжалась недолго, но за ней последовала череда других коротких романов. Муж узнал о ее приключениях, но принял ее раскаяния и уверения, что подобного больше не будет. Но все повторилось, и брак был расторгнут после скандального судебного процесса.

Сьюзен «перебивалась» одна в течение следующих 2 лет, пока не встретила своего нынешнего мужа, талантливого писателя, который «знал все» о ее прошлом. В течение еще 3 лет у нее не возникало желания развлечься на стороне. Она получала удовольствие от «заигрывания» с другими мужчинами, но оставалась верной своему мужу, даже несмотря на то что он, работая журналистом, уезжал в командировки на месяц-другой. Однако во время его последней поездки у нее пробудилась «старая тяга» к любовным приключениям. Именно в этот период она и обратилась к терапевту».

Расстройство встречается, предположительно, у 2–3% взрослых людей и одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Причинами развития истерической психопатии в значительной степени являются холодность родителей, внимания которых добивается ребенок, дефицит способности формировать глубокие интересы и увлечения, крайняя внушаемость и самовнушаемость, другие проявления личностной незрелости.

7. Нарциссическое (Нарцисс – самовлюбленный юноша в древнегреческой мифологии) расстройство личности. Патология развития личности, имеющая значительное сходство с параноидным расстройством личности. Характеризуется преувеличенным мнением о себе, которое мало кто разделяет, стремлением поражать и вызывать восхищение окружающих, отсутствием эмпатии (греч. empatheia – сопереживание), душевной слепотой к чувствам других людей. «Любовь к себе, – писал О. Уайлд, – это начало романа, который длится всю жизнь». Люди с нарциссическим расстройством личности преувеличивают свои достижения и таланты, ожидая, что другие признают их превосходство, и часто кажутся высокомерными. Они очень привередливы в выборе друзей, полагая, что их проблемы уникальны и могут быть оценены только другими «избранными» людьми. Оказывая первое благоприятное впечатление, они редко сохраняют отношения в течение длительного времени. Их мало интересуют чувства окружающих, они используют других людей как средство для достижения своих целей. Обычно они считают, что им завидуют, и, уверенные в своем величии, с яростью, а иногда с безразличием или депрессией реагируют на критику, чем отталкивают от себя симпатии окружающих. Циклы энергичной деятельности могут чередоваться с разочарованием.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Стивен попал в поле зрения терапевта, когда его жена настояла на том, чтобы они обратились в семейную консультацию. По ее словам, он был «эгоистичным, нечутким и слишком занятым своей работой». Все в доме должно было «вращаться вокруг него, его удобств, настроения и желаний, в ущерб всем остальным». Она утверждала, что Стивен не вносит никакого вклада в их семейную жизнь, за исключением своего довольно скудного заработка. Он уклонялся от выполнения всех «положенных» обязанностей и постоянно «спихивал на нее всю грязную работу», а ей «надоело быть кухаркой и мойщицей посуды, она устала быть его матерью и живущей в доме прислугой».

Что касается его положительных качеств, то жена Стивена отметила, что он в целом «мягкий и добродушный парень, обладающий талантом и умом». Но этого было недостаточно. Ей нужен был муж, человек, с которым она могла бы делиться сокровенным. Ему же, по ее словам, «нужна была мать, а не жена; он не хотел становиться взрослым, не умел проявить любовь, лишь принимал ее, когда был в настроении, только и всего».

Стивен выглядел любезным, удовлетворенным собой и несколько надменным молодым человеком. Он работал художником в коммерческой фирме, но с нетерпением ждал наступления вечера и выходных дней, когда мог посвящать себя серьезной живописи. Он утверждал, что ему необходимо отдавать все свободное время и энергию «реализации своего таланта», достижению экспрессии в своей творческой работе.

Его отношения с нынешними коллегами и знакомыми были вполне радушными и удовлетворительными, но Стивен все-таки признал, что большинство людей считает его «слегка эгоцентричным, холодным и высокомерным». Он также признался, что не умеет делиться своими мыслями и чувствами с другими, что его намного больше интересует собственная персона, чем окружающие, и что, возможно, он всегда «предпочитал удовольствие» быть наедине с самим собой общению с другими людьми».

Вероятно, нарциссическому расстройству личности подвержены менее 1% взрослых, в основном мужчин (75%). Пациентов можно уподобить самонадеянным подросткам, которые так и не стали зрелыми людьми. По-видимому, принимая фантазии о своей исключительности, пациенты пытаются преодолевать чувство несостоятельности, но не исключается, что они заимствуют их от своих родителей, которые слепо любят своих детей и приучают их переоценивать собственные достоинства. Чаще нарциссическое расстройство личности встречается у первенцев и единственных детей в семье.

8. Избегающее расстройство личности. Патология развития личности, при которой индивид испытывает постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержен чувству собственной неполноценности и крайне чувствителен к критике. Пациенты считают, что другие люди их превосходят, опасаются близких социальных отношений, преувеличивают потенциальные трудности, редко идут на риск или берутся за новые виды деятельности. Обычно у них нет или мало друзей, хотя они жаждут тесных отношений и часто испытывают чувство одиночества или депрессию. Некоторые из них, пытаясь заполнить этот вакуум, погружаются в мир фантазий и воображения.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Джеймс проработал бухгалтером 9 лет. По его словам, начиная с раннего детства он был застенчивым, робким и тихим мальчиком.

Начальник Джеймса характеризовал его как нелюдимого, несколько странного молодого человека, исполняющего свою работу незаметно и эффективно. В кафетерии компании он всегда обедал один, никогда не пил кофе со своими коллегами во время коротких рабочих перерывов и не участвовал в «шумной возне» в офисе.

Что же касается его социальной жизни, то Джеймс за 5 лет ни разу не ходил на свидания и не посетил ни одной вечеринки. Он посвящал большую часть свободного времени чтению, просмотру телепередач, мечтам и обустройству своего дома.

Джеймс испытал сильный стресс, когда в его отделе появились новые работники. В офисе регулярно работали около 40 человек, и перестановки на работе ежегодно приводили к замене 4–5 человек. В последние месяцы в офисе подобралась новая тесная компания. Хотя Джеймс очень хотел стать членом этой «внутренней группы», он не решался к ним присоединиться, поскольку «не мог им ничего предложить» и полагал, что его отвергнут. Через короткое время он и еще 2–3 человека стали объектом шуток и насмешек со стороны заводил компании. По прошествии нескольких недель «подтрунивания» он начал прогуливать работу, оказался неспособным завершить вовремя свои отчеты, потерял уверенность в трудовых навыках и стал допускать неоправданно большое количество ошибок».

Избегающее расстройство личности встречается у 0,5–1% взрослых людей, с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Многие дети могут быть крайне застенчивыми и избегать других людей, но у большинства из них такие качества личности по мере взросления проходят бесследно, не сохраняясь в степени клинической патологии. В лечении расстройства с некоторым успехом используется в основном психотерапия, иногда в сочетании с назначением психотропных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов).

9. Зависимое расстройство личности. Патология развития личности, характеризующаяся привязчивостью, покорностью, а также страхом разлуки и стойкой, чрезмерной потребностью индивида в том, чтобы о нем заботились. Это пациенты, которые чувствуют себя совершенно беспомощными и брошенными, когда прекращаются их близкие отношения с кем-либо, и, чтобы заполнить пустоту существования, они стараются завязывать новые отношения или продолжают поддерживать прежние, даже если их подвергают физическим или психологическим страданиям. Неуверенные в своих способностях и суждениях, зависимые пациенты позволяют, чтобы кто-то другой принимал за них важные решения, и редко когда не соглашаются с мнением другого человека. Они могут быть зависимыми от родителя или супруга, принимая их решение где жить, какую работу выбрать и с какими соседями дружить. Боясь быть отвергнутыми, они очень чувствительны к критике, стараются угождать окружающим, даже если это означает выполнение неприятных обязанностей.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Предприятие, на котором мистер Дж. проработал последние 15 лет, недавно закрылось, и он был без работы в течение нескольких недель. Казалось, потеря работы угнетает его меньше, чем растущее недовольство жены его решением «оставаться дома, пока что-нибудь не подвернется». Она полагала, что он «должно быть, болен», и настаивала на том, чтобы он показался врачу.

Мистер Дж. родился в Европе, будучи старшим ребенком и единственным сыном в семье с 6 детьми. Мать внимательно следила за ним, не позволяя чрезмерно напрягать свои силы и ограничивая его обязанности; в результате она добилась того, что он не сумел овладеть многими из обычных физических навыков, которые большинство юношей осваивает в период роста.

Женитьбу мистера Дж. устроили его родители. Его жена была физически крепкой женщиной, которая работала швеей, заботилась о доме и выносила 4 детей. Мистер Дж. исполнял различные мелкие работы в портняжном ателье своего отца. При этом его мать смотрела за тем, чтобы он не брал на себя «тяжелую или грязную работу», а только помогал и «присматривал» за другими работниками. Как следствие мистер Дж. не овладел ни одним из навыков портняжного дела.

Незадолго до начала Второй мировой войны мистер Дж. приехал навестить двух своих сестер, которые ранее эмигрировали в США. Когда в Европе начались преследования, он не смог вернуться домой. Все члены его семьи, за исключением маленького сына, погибли в годы войны.

В дальнейшем он получил работу на швейной фабрике, которой владели его зятья. И опять же исполнял роль помощника, а не квалифицированного работника. Хотя на протяжении всех этих лет коллеги не переставали добродушно подсмеиваться над мистером Дж., он сохранял к ним дружеское и благожелательное отношение, принося им сэндвичи, кофе и сигареты по первому их требованию.

Он снова женился на трудолюбивой женщине материнского типа, которая приносила в дом большую часть семейного дохода. Вскоре после этого к ним в Америку эмигрировал сын от его первого брака. Хотя сыну было в то время только 19, вскоре уже не отец заботился о нем, а юноша стал руководить делами отца».

Многие пациенты с зависимым расстройством личности испытывают страдания, чувство одиночества и печаль, а некоторые из них – отвращение к себе, и, таким образом, рискуют стать жертвами депрессивного или тревожного расстройства. Их страх разлуки может стать причиной суицидальных мыслей, особенно когда они ожидают скорого прекращения отношений.

Зависимое расстройство личности встречается, предположительно, у 2% населения, причем одинаково часто как у женщин, так и у мужчин. Исследователи полагают, что оно возникает вследствие гиперопеки ребенка, поощрения своими действиями либо личным примером его несамостоятельности. В лечении такие пациенты также перекладывают свою ответственность на терапевта. Обычно проводится психотерапия с целью формирования способности пациента принимать на себя ответственность за собственные решения и поступки.

10. Обсессивно-компульсивное (англ. obsess – преследовать; compulsion – принуждение) расстройство личности. Патология развития личности, при которой индивид придает столь большое значение порядку, достижению совершенства и контроля, что утрачивает гибкость, непосредственность и работоспособность. В отечественной литературе более приняты термины «тревожно-мнительная личность» и «психастения» (греч. psyche – душа, психика; astheneia – бессилие). Лица с обсессивно-компульсивным расстройством устанавливают неоправданно высокие стандарты как для себя, так и для окружающих. Они могут оставаться постоянно неудовлетворенными результатами своей деятельности, но отказываются обращаться за помощью или сотрудничать с кем-либо, убежденные, что другие слишком беспечны или некомпетентны, чтобы выполнить работу должным образом. Они так боятся допустить ошибки, что могут уклониться от принятия решения действовать. Психастеники отличаются также жесткостью и упрямством, особенно в отношении своих принципов, этических норм и ценностей. Живут они в строгом соответствии со своими личными законами и используют их в качестве критерия оценки других людей. Они могут испытывать трудности с выражением теплых чувств, и их отношения часто бывают сдержанными и поверхностными. Также они редко щедро делятся своим временем и деньгами.

Иллюстрация (Millon, 1969): «Уэйну посоветовали обратиться к терапевту после того, как он в течение нескольких месяцев плохо спал по ночам и становился на работе все более заторможенным и нерешительным. На первом приеме он сообщил о чувстве вины и крайней неуверенности в себе, а также о продолжительном периоде напряжения и всеохватной тревоги. Терапевт установил, что у Уэйна постоянно проявлялись эти симптомы. Просто в последнее время они стали более острыми, чем раньше.

Толчком к внезапному усугублению дискомфорта явилось предстоящее изменение его академической должности. В руководство колледжа пришли новые административные работники, и Уэйна попросили уйти с поста декана и вернуться к обычной преподавательской деятельности на факультете. На первых приемах Уэйн говорил в основном о своем страхе снова предстать перед студентами в аудитории, испытывал неуверенность в отношении того, сможет ли хорошо подготовиться к занятиям, и сомневался, сумеет ли поддержать дисциплину среди студентов и заинтересовать их своими лекциями. Именно озабоченность этими проблемами не позволяла ему, по его мнению, сосредоточиться на нынешних обязанностях и справляться с ними.

Уэйн ни разу не выразил негодования в адрес новой администрации колледжа за то, что его собираются понизить в должности. Он неоднократно высказывал свою «полную уверенность» в «разумности их решения». Однако когда он оказался с ними лицом к лицу, то замечал, что начинает запинаться и становится крайне нервозным.

Уэйн был младшим из 2 сыновей. Его отец был удачливым инженером, а мать преподавала в школе. Оба родителя отличались «работоспособностью, аккуратностью и требовательностью». Жизнь в доме была «тщательно распланирована», «вывешивались графики ежедневных и еженедельных обязанностей», а «проведение отпусков обдумывалось за год или два до их начала». Ничего не оставлялось на волю случая. Уэйн усвоил образ «хорошего мальчика». Не в силах сравниться со своим братом ни в физическом, ни в интеллектуальном, ни в социальном отношении, он стал «образцом добродетели». Будучи пунктуальным, скрупулезным, методичным и дисциплинированным, он мог избегать столкновений со своими педантичными родителями и порою добивался от них желаемого отношения. Он слушался их советов, принимал их руководство как заповеди и не решался принимать никаких решений, пока не получал их одобрения. Хотя он и припомнил «стычки» со своим братом до 6- или 7-летнего возраста, «в дальнейшем Уэйн сдерживал свое негодование и никогда больше не расстраивал своих родителей».

Озабоченный правилами, порядком и должным выполнением обязанностей, психастеник испытывает трудности с более масштабным, системным пониманием происходящего. Сталкиваясь с какой-то задачей, он бывает настолько поглощен организационными моментами и деталями, что оказывается неспособным ухватить смысл самой деятельности.

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 1–2% населения, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. 

Вернуться к Содержанию