Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Таблица 51

Синдромы дисморфофобии

Дефиниция

Недовольство своей внешностью, строением тела, физиологическими процессами и реакциями, если они, по мнению индивида, снижают его привлекательность как в собственных глазах, так и в глазах значимых окружающих людей

Клинические проявления

1. Дисморфофобические реакции

Характеристики:

1) большей частью наблюдаются в подростковом и юношеском возрасте

2) чаще бывают связаны в своем развитии с быстрым и неравномерным ростом тела

3) являются психологически обоснованными, понятными

4) существенным образом не нарушают поведения, настроения, общения, адаптации и социализации

2. Навязчивая дисморфофобия

Характеристики:

1) может возникать в подростковом и более старшем возрасте

2) не имеет достаточных реальных оснований

3) типичны навязчивые страхи и мысли о своем физическом недостатке, а также подавленное настроение

4) обычно наблюдаются сенситивные идеи отношения

5) в поведении отмечаются стеснительность, стремление маскировать свой мнимый физический дефект, склонность к изоляции, стремление рассматривать свое отражение в зеркале

6) разубеждения извне относительно их физических качеств воспринимаются пациентами как неубедительные, часто расцениваются как непонимание или нежелание понять их проблему

7) амбивалентное отношение к заболеванию: с одной стороны, пациенты тяготятся своим состоянием, допускают, что оно может быть связано с патологией, с другой стороны, неохотно соглашаются на предложение обратиться за помощью к врачу-психиатру или категорически отвергают такого рода советы, обдумывая планы возможной пластической операции

8) наблюдается при неврозе навязчивых состояний, психопатии преимущественно ананкастного типа, неврозоподобных состояниях различного, в том числе процессуального генеза (шизофрении)

9) существует вероятность перехода навязчивой дисморфофобии в бредовое расстройство (дисморфоманию)

3. Сверхценная дисморфофобия

Характеристики:

1) эгоцентрические качества личности, познавательный и нравственный эгоцентризм

2) тенденция оценивать себя и окружающих людей преимущественно по внешним физическим качествам

3) повышенная самооценка при наличии респектабельной внешности и острое чувство неполноценности при наличии уязвляющего пациента физического недостатка (или, точнее, таких физических качеств, которые пациент считает привлекательными или, напротив, отталкивающими)

4) обострение комплекса неполноценности при виде привлекательных людей и появление комплекса превосходства, высокомерия и надменности при виде людей, лишенных внешней привлекательности

5) постоянная сосредоточенность внимания на реальном, но сильно преувеличенном собственном физическом дефекте

6) расстройство наблюдается не только в подростково-юношеском, но и в более старшем возрасте и нередко сохраняется на протяжении многих лет

7) несоразмерная оценка реальной значимости физической привлекательности, последняя рассматривается как одна из важнейших ценностей существования, гораздо более важная, чем внутренние качества личности

8) несоразмерная оценка своего физического дефекта как тяжелого, уродующего, отвратительного и для окружающих людей

9) сенситивные идеи отношения

10) подавленное настроение

11) зависть, ненависть к лицам с привлекательной внешностью, стремление при случае их унизить, опорочить, дискредитировать, мстить им, считать их виновниками своего несчастья

12) связь сверхценных переживаний относительно своей внешности с неудовлетворенной или избыточной сексуальной потребностью

13) склонность к неоднократным пластическим операциям, особенно в зрелом возрасте и периоде физического увядания

14) наблюдается у личностей с паранойяльными чертами характера, паранойяльной психопатией, у подростков, если им свойственны такие личностные качества, как максимализм, односторонний характер интересов и влечений, нарциссизм

15) отсутствие сознания болезни, категорический отказ обращаться за помощью к врачу-психиатру, причем само предложение расценивается как глубокое личное оскорбление

16) в некоторых случаях наблюдается переход сверхценной ипохондрии в бредовую

4. Бредовая дисморфофобия (дисморфомания)

Характеристики:

1) наличие бредового убеждения в собственном физическом уродстве. Развитию бреда может предшествовать навязчивая дисморфофобия, значительно реже – сверхценные идеи физического недостатка

2) бредовые идеи отношения сенситивного содержания, а также отрывочные обманы восприятия

3) аутохтонно и отчасти психологически обусловленное подавленное настроение, нередко с озлобленностью и агрессией в отношении окружающих людей

4) при смене настроения на гипоманиакальное острота дисморфомании значительно снижается, в некоторых случаях возникают бредовые идеи противоположного содержания (эуморфомания, бред эротического содержания), а также сексуальная расторможенность

5) склонность маскировать, скрывать свой мнимый физический недостаток спустя некоторое время сменяется бредовым поведением, то есть стремлением и попытками любым доступным образом устранить мнимый физический дефект, обращаясь к косметологам, пластическим хирургам или предпринимая собственные, нередко опасные для здоровья меры

6) течение расстройства длительное, нередко на протяжении ряда лет

7) расстройство чаще встречается в зрелом возрасте

8) отсутствие критической оценки расстройства, сопротивление попыткам осуществить специфическую терапию

9) чаще всего расстройство характеризует паранойяльную шизофрению или паранойяльный этап развития галлюцинаторно-параноидной шизофрении

Лечение и прогноз зависят от характера и степени тяжести расстройства

 

Таблица 52

Синдромы односторонних увлечений и интересов в подростково-юношеском возрасте

Дефиниция

Гиперкомпенсаторное и однонаправленное заострение интересов и увлечений, связанное в своем развитии в психологическом плане, предположительно, с комплексом неполноценности и/или иными психологическими проблемами, в том числе связанными с эндогенными психическими расстройствами

Диагностические критерии:

1. подростково-юношеский возраст, чаще встречается у лиц мужского пола

2. сверхценный характер расстройства

3. наличие атипического или скрытого гипоманиакального настроения – пациенты сверхактивны, не ощущают утомления, чувствуют прилив энергии, особую ясность ума, легкость течения ассоциаций

4. стойкое преобладание умственной активности, интересов, эмоций и поведения, ориентированных в каком-то одном направлении, одержимый характер деятельности

5. клинически значимое сужение диапазона просоциальных интересов и деятельности, физиологические расстройства (сна, аппетита, вегетативной регуляции), а также нарушения адаптации, межличностных отношений и социализации

6. несоответствие умственных притязаний интеллектуальному уровню, непродуктивность занятий, которыми пациенты увлечены

Клинические варианты расстройства

1. Преимущественно интеллектуальные интересы и увлечения. Расстройство характеризуют:

- поглощенность изучением отвлеченных областей знания – симптом философической (метаболической) интоксикации. Пациенты изучают интересующие их философские, богословские и мистические системы, логику, социологию, психологию, тайные науки с целью, как они разъясняют, понять загадки мироздания, потусторонних миров, сознания, бессознательного, сущности живого, человека и общества. Пациенты очень много читают, делают выписки, составляют рефераты, подобие обзоров литературы, пытаясь систематизировать свои впечатления о прочитанном

- увлеченность продуцированием некоего нового знания, созданием собственных научных и философских концепций

- поглощенность решением неразрешимых задач, таких как создание вечного двигателя, решение задачи квадратуры круга, поиск законов взаимодействия материи и духа т. п.

- этим занятиям отдается не только свободное время, но и время за счет сна, других важных или даже неотложных занятий

- при пассивном варианте расстройства пациенты не делятся своими впечатлениями о прочитанном, при активном варианте расстройства, напротив, стремятся об этом поговорить, направляют свои тексты в газеты, научные журналы, вполне уверенные в том, что им удалось сделать важные открытия

- беседы с пациентами о прочитанном или придуманном ими определенно показывают, что их познавательные занятия малопродуктивны, знания фрагментарны и чрезвычайно поверхностны и что интеллектуально они совершенно неподготовлены или неспособны к такого рода сложной умственной деятельности

2. Преимущественно активное стремление к какой-то деятельности, например, к закаливанию организма и достижению долголетия, вегетарианству, другим диетическим пристрастиям, коллекционированию, не только бесплодному с любой точки зрения, но и весьма странному, одержимость играми, бодибилдингом, спортом и др.

Причины развития расстройства

1. Подростковая шизофрения с бредовым или бредоподобным изобретательством, реформаторством

2. Патохарактерологическое развитие с гиперкомпенсаторной активностью

3. Подростковый период развития паранойяльной психопатии

Лечение и прогноз зависят от характера и степени тяжести расстройства

 

Таблица 53

Синдромы патологического фантазирования

Диагностические критерии

1. Часто оторванность фантазий от реальности, их бесцельность, непродуктивность, неправдоподобие, странное содержание

2. Нередко однообразие содержания, повторение по типу клише, объекты фантазии могут не меняться неделями, месяцами и в отдельных случаях даже годами

3. По большей части непроизвольное течение образов фантазий, их неподконтрольность сознанию пациента, он чувствует себя не автором или актором фантазий, а скорее пассивным и нередко увлеченным созерцателем, порою полностью захваченным потоком воображаемых событий

4. Тенденция к отождествлению образов фантазии с действительностью, плоды воображения воспринимаются как более актуальные и значимые, чем наглядные или мысленные образы реальности

5. Патологические фантазии могут заслонять собою и искажать не только воспринимаемую картину внешнего мира, но и образ собственного «Я»

6. Нарушения поведения, социальной адаптации, социализации, физиологические расстройства

Клинические варианты расстройства

1. Игровые перевоплощения

- Чаще всего наблюдаются у детей в возрасте от 2,5–3 до 5–6 лет, но могут возникать и в более позднем возрасте, особенно если они связаны с длительным пребыванием в виртуальном пространстве, например с компьютерными играми

- Расстройству свойственно нарушение самоосознавания, то есть утрата сознания собственной идентичности и подмена сознания своего «Я» воображаемой, игровой ролью

- Игровые перевоплощения чаще всего возникают в виде коротких эпизодов, длящихся по несколько часов и дней, однако бывают и более длительные, существующие в течение ряда лет

- В состоянии игрового перевоплощения пациент ведет себя в соответствии с принятой игровой ролью, не откликается на свое имя, воспринимает других людей и происходящее вокруг себя в соответствии с воображаемой ситуацией, не пытается сам и не удается попытками извне вернуть его в действительность и восстановить утраченное осознавание своего подлинного «Я»

2. «Заумные» вопросы – многократное повторение маленькими детьми одних и тех же вопросов весьма отвлеченного содержания

3. Гиперкомпенсаторые игровые фантазии – игровые фантазии детей в возрасте 6–7 лет заместительного содержания без утраты сознания своей идентичности (на тему родительской любви, разлуки, своей силы, храбрости, компетентности и т. п.)

4. «Странные», однообразные и лишенные социального содержания игры в одиночку у детей начиная с возраста 2–3 года

5. Образное патологическое фантазирование с визуализацией образов воображения у детей дошкольного и младшего школьного возраста

6. Фантазии «познавательного» характера у старших детей и подростков (увлеченность составлением туристических маршрутов, кроссвордов и др.)

7. Садистические фантазии старших детей и подростков

8. Синдромы оговоров и самооговоров у подростков

9. Синдром фантастической псевдологии у подростков

10. «Сверхценное» фантазирование подростков (бахвальство своей будто бы необыкновенной физической силой, чрезвычайной выносливостью и т. п.)

Природа патологических фантазий: расстройства, связанные со стрессом, аффективные нарушения, формирующаяся психопатия, ранний детский аутизм, шизофрения

Лечение зависит от природы и степени тяжести расстройства

 

Таблица 54

1. Нервная анорексия (неврогенная анорексия)

2. Сверхценное стремление к дефициту массы тела

1. Дефиниция понятия «нервная анорексия»: стойкое и чрезмерное самоограничение в диете, имеющее следствием угрожающее здоровью и/или жизни снижение массы тела

Распространенность нервной анорексии: от 1:100 до 1:1000 среди женщин в возрасте от 12 до 30 лет, у девочек-тинейджеров – от 0,1% до 0,7%, у лиц мужского пола расстройство встречается в 10–25 реже

Причины развития нервной анорексии

1. Наследственность. Часто расстройство имело место у родителей в отрочестве

2. Психологические причины развития нервной анорексии:

а) реакция избегания пищи с целью устранить тревогу в ситуации сексуального и социального напряжения в подростковом периоде развития

б) устранение страха забеременеть «через рот», чувства вины за агрессию к матери при теплом, но пассивном отце

3. Нервная анорексия является вторичным расстройством, связанным с нарушениями схемы тела, комплексом неполноценности и страхами неудач

4. Характерологические особенности пациентов, такие как эгоцентризм, максимализм, перфекционизм (многие из них имеют высокие показатели школьной успеваемости), склонность к самоограничениям в плане удовольствий, украшений, модной одежды, избирательная общительность, ригидность в поведении, эмоциональное обеднение, а также наличие признаков задержки психосексуального развития, снижения интереса к сексу или, реже, склонность к неразборчивым сексуальным связям. В преморбиде у некоторых пациентов выявляется злоупотребление психоактивными субстанциями, включая наркотики

5. Эндогенное расстройство, вызванное навязчивыми, сверхценными и бредовыми процессуальными нарушениями (шизофрения), содержанием которых является избыточная масса тела

Клинические проявления нервной анорексии

1. Началу расстройства или заметному похудению у девочек-подростков часто предшествует прекращение менструаций

2. Расстройство чаще всего возникает в возрасте пациентов от 10 до 30 лет, максимум частоты приходится на 17–18 лет. 85% случаев начала болезни относится к возрасту от 13 до 20 лет

3. Первую, скрытую стадию развития нервной анорексии характеризуют:

- не связанные в своем развитии с влиянием определенных внешних факторов навязчивые страхи, сомнения, представления собственной полноты (на самом деле лишь у трети пациентов отмечается слегка повышенная масса тела, у остальных она является нормальной или несколько сниженной)

- эпизодические попытки ограничивать свою диету

- скрытность, утаивание навязчивой обеспокоенности своей полнотой

- аменорея у женщин в течение не менее 3 месяцев

- длительность первой стадии расстройства до 1–2 лет

- отсутствие других нарушений поведения, снижения школьной успеваемости, значительных расстройств межличностных отношений

4. Вторую стадию течения нервной анорексии характеризуют:

- формирование стойкой, иррациональной, не поддающейся разубеждению бредовой убежденности в избыточной полноте своего тела

- резкое и стойкое самоограничение своей диеты за счет продуктов, которые пациент считает наиболее опасными в плане их влияния на массу тела

- систематическое использование всех доступных методов похудения: повышенные физические нагрузки, курение, употребление аноректиков, кофе, слабительных, диуретиков, искусственная рвота после еды, клизмы – все это само по себе способно повлечь развитие различных метаболических расстройств

- отсутствие собственно анорексии у большинства пациентов. На это указывают:

а) пациенты постоянно имеют при себе что-то съестное

б) склонность прятать в разных местах дома пищу

в) ночная еда с последующей искусственной рвотой

г) сны с видениями пищи, еды

- сохранение страха и тревоги избыточной полноты, несмотря на очевидное чрезмерное снижение массы тела

- «странное» отношение к пище и еде, о чем пациенты предпочитают умалчивать:

а) ритуализация приема пищи – например, во время еды пациенты измельчают пищу на мелкие кусочки, раскладывают их на тарелке определенным образом, съедают их в каком-то особом порядке, едят медленно, с паузами, при этом разжевывают пищу тщательнее, чем обычно

б) повышенный интерес к рецептам приготовления пищи, их коллекционирование

в) несвойственная ранее увлеченность приготовлением пищи

г) склонность «закармливать» своих сибсов

д) отказ есть вместе с другими членами семьи, в общественных местах

е) воровство пищи, сладостей, слабительных средств и др.

- ритуальное отношение к физическим упражнениям, таким как ходьба, бег, езда на велосипеде и др.

- отсутствие критического отношения к своему неадекватному поведению, категорический отказ от предложений врачебной помощи, отсутствие реакции смущения на замечания окружающих относительно уже ставшей отталкивающей внешности и, напротив, возмущение, недовольство тем, что другие люди не хотят, не могут понять того, что пациентам крайне важно и даже необходимо уменьшить массу тела

- наличие межличностных конфликтов с близкими людьми, обычно обеспокоенными нездоровым отношением пациентов к своему питанию

- наличие в психическом статусе многих пациентов таких отклонений, как тревога, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения схемы тела (пациенты, даже потерявшие до 50% массы своего тела, продолжают чувствовать себя или какую-то часть своего тела «жирными» или измененными как-то иначе в результате избыточного, по их мнению, питания)

- появление соматических и гормональных расстройств, таких как артериальная гипотония, гипотермия тела, брадикардия, отеки, пушковые волосы (лануго), патологическая секреция лютеинизирующего гормона в ответ на стимуляцию гонадотропином, нарушения функции щитовидной железы, увеличение содержания в моче метаболитов норадреналина и др.

- отсутствие признаков астенизации, снижения умственной продуктивности, пациенты вопреки ухудшающемуся физическому состоянию сохраняют несоразмерно высокую активность, свои прежние интересы и увлечения, успешно учатся

- эпизодически возникающие приступы неудержимого голода с перееданием и утратой чувства пищевого насыщения, длящиеся до 2–3 дней, и с последующей депрессивной реакцией на неумеренность в еде, жестокими самообвинениями, а нередко с суицидными намерениями и попытками

- длительность второй стадии заболевания – до 2–3 лет

5. Последнюю стадию развития нервной анорексии характеризуют:

- кахексия, снижение массы тела на 50% и более

- появление нервно-психической истощаемости, вялости, снижения общей активности

- наличие метаболических расстройств, дистрофических изменений внутренних органов, эндокринной патологии

- появление собственно анорексии, даже отвращения к пище, негативных ассоциаций при виде продуктов питания (например, вермишель вызывает ассоциации с гельминтами)

- сохраняющийся страх увеличения массы тела, продолжающееся недовольство пациентов своей будто бы чрезмерной полнотой и, несмотря на крайнее физическое истощение и недомогание, упорный отказ от приема пищи и использование доступных средств дальнейшего похудения (чаще всего искусственная рвота после приема даже небольших количеств пищи

- отсутствие понимания и обеспокоенности по поводу своего здоровья и реальной опасности физической гибели

- анозогнозия, отказ от лечения, упорное сопротивление попыткам окружающих оказать адекватную помощь. Анозогнозия сохраняется и по выздоровлении

- может быть спонтанная ремиссия заболевания, в некоторых случаях рецидивы заболевания

2. Синдром сверхценного отношения к дефициту массы тела

Расстройство характеризуют:

- сверхценное отношение к похудению наблюдается преимущественно у лиц женского пола с началом расстройства в подростково-юношеском или зрелом возрасте и длительностью в течение неопределенного времени

- стойкая потребность иметь явно анормальную массу тела – меньше на 15% от минимальной нормы, свойственной данной конституции тела, возрасту, полу, профессиональной деятельности (желаемый дефицит веса составляет до 30 кг, то есть до 30–35% нормы веса)

- убеждение в том, что сниженная масса тела имеет особенно важное или исключительное значение в плане сохранения здоровья, работоспособности, моложавости, сексуальной привлекательности и/или продолжительности жизни

- периодические усилия значительно ограничивать прием пищи, включая разгрузочные дни, когда еда почти или вообще исключается, а также постоянный контроль диеты с изъятием из нее тех продуктов питания, которые ассоциируются с угрозой ожирения, внешней непривлекательностью, сексуальной несостоятельностью или риском развития какого-либо серьезного заболевания. Нередко бывает так, что повторные героические усилия похудеть сводятся на нет вскоре после возвращения к обычной диете или при склонности к перееданию

- пациенты обычно не худеют до такой опасной степени, когда возникают очевидная угроза самочувствию, здоровью и необходимость в обращении за помощью к психиатру

- большей частью пациенты избегают контактов с врачами-психиатрами, не считая себя больными, и обычно предпочитают им специалистов в области парамедицины или косметологии

- заболевание в своем развитии связано с повышенной уязвимостью к рекламе грацильного телосложения, инфантилизмом или ювенилизмом в виде чрезмерной фиксации внимания к массе своего тела и внешности в ущерб более серьезным ценностям существования

Лечение нервной анорексии

1. Госпитализация в психиатрическое учреждение. Обычно бывает принудительной в связи с угрозой жизни, возникающей на стадии развития расстройства до степени кахексии

2. Устранение нарушений водно-солевого, энергетического и эндокринного дисбаланса (принудительное кормление, включая питание через зонд или посредством высоких восходящих клизм, внутривенная инфузия питательных смесей, плазмозаменителей), частое, не менее 6 раз в сутки питание небольшими порциями калорийной и полноценной пищи, назначение небольших доз инсулина за 0,5 часа до еды утром, днем и вечером, назначение препаратов для стимуляции чувства голода, при необходимости – противорвотных средств. Необходим постоянный контроль пациентов с тем, чтобы предотвратить с их стороны попытки вызвать искусственную рвоту, прием слабительных, диуретиков, аноректиков, других противопоказанных лекарственных средств, а также попытки самоубийства. При наличии депрессии назначаются антидепрессанты (лучше амитриптилин). В некоторых случаях может быть полезным проведение электрошоковой терапии

Прогноз нервной анорексии

При своевременном и адекватном лечении благоприятный для жизни и социального поведения на обозримый период наблюдений

 

Таблица 55

Неврогенная булимия

Дефиниция: эпизодическое неконтролируемое поглощение в течение неопределенного времени большого количества пищи, вызванное субъективно крайне интенсивным чувством голода и утратой чувства пищевого насыщения

Распространенность

По неуточненным сведениям, встречается у 4% женщин и 0,5% мужчин

Причины развития

Не установлены. Предполагается, что существует связь расстройства с депрессией (некоторые пациенты хорошо реагируют на антидепрессанты), а также с психофизиологическими изменениями, свойственными подростковому периоду развития. Чаще расстройство возникает у лиц со склонностью к полноте в пубертатном периоде

Клинические проявления

1. Начало заболевания в возрасте после 12 лет

2. Вначале заболевание обнаруживает себя относительно короткими эпизодами интенсивного голода с быстрым и неконтролируемым приемом преимущественно сладкой и легкоусвояемой пищи

3. В последующем эпизоды переедания становятся все более частыми и продолжительными (до нескольких дней), обильная еда не ограничивается чувством пищевого насыщения, вместо которого возникают ощущения переполнения желудка (дискомфорт, тяжесть, боли в эпигастральной области, тошнота). Пациенты после переедания вызывают у себя рвоту известными им способами (иногда бывает достаточно представить ее мысленно) с тем, чтобы восстановить способность снова поглощать пищу. Поведение пациентов в этом периоде развития заболевания остается в целом социально приемлемым. Обычно они принимают пищу, стараясь быть незамеченными окружающими людьми, и некоторое время расстройство остается никем не распознанным

4. В манифестном периоде развития расстройства периоды булимии затягиваются на недели и даже месяцы. В это время пациенты прерывают свои занятия (учебу, работу), встречи с друзьями, оставляют в стороне свойственные им ранее интересы и увлечения. Они делают все для того, чтобы у них было достаточно еды (не останавливаясь перед воровством пищи) и чтобы никто не заметил их болезненной страсти. В это время, обеспокоенные возможностью пополнеть, они принимают необходимые, с их точки зрения, меры, такие как рвота после еды, прием аноректиков, слабительных, диуретиков, практикуют усиленные физические упражнения.

В интервалах между приступами булимии пациенты питаются как обычно или пытаются ограничивать прием пищи, будучи обеспокоенными избыточным весом, внешностью. Им редко удается скрыть свою одержимость едой, расстройство на этой стадии развития становится очевидным не только для них, но и для ближайшего окружения. Сами пациенты отчетливо осознают болезненный характер своего отношения к пище, тяготятся расстройством, пытаются от него избавиться, без сопротивления принимают советы обратиться за помощью к врачу. Масса тела у большинства пациентов благодаря их усилиям в этом направлении остается в пределах нормы

5. Для диагностики расстройства помимо упомянутых признаков считается необходимым, чтобы имели место как минимум два эпизода обжорства в неделю в течение не менее 3 месяцев. Расстройство не приводит к значительному изменению массы тела, а у женщин, кроме того, к развитию аменореи

Терапия. В основном психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), а также поведенческая терапия, но последняя пока что считается «многообещающей». В некоторых случаях эффективным является назначение мелипрамина

Прогноз краткосрочный: благоприятный при своевременном начале терапии

Прогноз долговременный: сведений об этом в литературе не существует

Назад   Продолжение

Вернуться к Содержанию