Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Таблица 26

Специфические расстройства развития. Расстройство развития способности к чтению. Синонимы: алексия, дислексия, расстройство развития письма, отсталость в чтении, специфические трудности при чтении, развитие слепоты на слова

Дефиниция

Клинически значимое нарушение развития распознавания слов и понимания письменной речи

Диагностические критерии

1. Нарушение развития чтения влечет значительные затруднения в школьном обучении и повседневной жизни

2. Расстройство не связано в своем развитии с дефектом зрения и/или слуха, неврологической патологией, умственной отсталостью, ранним детским аутизмом, другими определенными психическими расстройствами

3. Расстройство не связано в своем развитии с неадекватным обучением

Распространенность

От 2 до 8–10% детей школьного возраста. У мальчиков встречается в 2–4 раза чаще, чем у девочек, у взрослых лиц это различие исчезает

Причины развития

1. Наследственность: у кровных родственников пациентов расстройство развития чтения встречается значительно чаще, чем в населении в среднем. Гипотеза подтверждается исследованиями семей и близнецов. В исследованиях сцепления установлена вовлеченность генов на 15-й хромосоме. В исследованиях близнецов показано, что 30–50% индивидуальных различий в чтении обусловлено генетическими факторами

2. Конституция: нарушения развития церебральных структур доминантного полушария, ответственных за развитие способности к чтению (типичными для пациентов являются осложнения беременности, пренатальные осложнения, малая масса тела при рождении). Среди пациентов как будто установлен избыток ярко выраженных правшей и левшей

3. Перинатальные и ранние постнатальные повреждения структур левой гемисферы головного мозга (у правшей), ответственных за развитие чтения, повреждения мозолистого тела, хронический дефицит питания. Часто данное расстройство встречается у детей с детским церебральным параличом, а также у детей, страдающих эпилепсией

4. Низкий социально-экономический и культурный статус семьи, которой принадлежит ребенок, часто пациенты происходят из многодетных семей. Иногда в семьях поощряется плохое чтение, если считается, что оно свойственно выдающимся личностям

Клинические проявления

1. Расстройству чтения обычно предшествуют нарушения развития речи. Но даже если их нет, могут быть трудности в обработке словесной информации: в категоризации звуков, рифмовании и, возможно, в различении фонем, последовательной слуховой памяти, слуховой ассоциации

2. К числу ранних проявлений расстройства относятся трудности в пересказе алфавита, распределении звуков по категориям (вопреки нормальной остроте слуха)

3. Тяжелые расстройства чтения становятся очевидными обычно в возрасте 6 лет (в период подготовки к школе, в 1-м классе школы), среднетяжелые – в 7–8 лет (1-й, реже – 2-й класс школы), легкие расстройства, особенно если они сочетаются с высокими показателями интеллекта, могут остаться незамеченными до 9-летнего возраста (3-го и даже 4-го класса)

4. Устное чтение пациентами печатного или написанного от руки текста характеризуют:

- замедленный темп;

- пропуски, замены, добавления и искажения слов, частей слов, перестановки слов в предложениях, букв в словах. При чтении, письме буквы и слова могут «переворачиваться» («д» вместо «б», «з» вместо «е», «сон» вместо «нос» и т. п.) – стрефосиболия

- затруднения в распознавании напечатанных заглавных и прописных букв, особенно тех, которые отличаются только по длине и пространственной ориентации

- нарушения распознавания букв, слов, целых фраз и даже страниц

- малое, недостаточное понимание прочитанного, пробелы в воспоминаниях о прочитанном; для ответов на вопросы о содержании прочитанного часто используются общие выражения, а не конкретная информация

-попытки начать чтение заново, длинные запинки, потеря места чтения в тексте, фонологические неточности чтения

В основе ошибок при чтении лежат попытки угадать слово по его очертанию, а не ошибочные попытки расшифровать его фонологическую структуру

5. Часто ошибки в письме. Орфографические ошибки носят обычно не фонетический, а иной характер (пишется, например, «чунал» вместо «чулан»), но иногда ошибки могут быть и фонетическими («вирына» вместо «вершина»). Трудности письма возрастают и становятся более значительными в позднем детстве и по мере взросления

6. Часто детям с нарушением развития чтения труднее дается выполнение тестов на четкость чтения, чем на понимание прочитанного (общее значение текста они могут угадывать, даже не умея прочесть некоторые слова)

7. Обычно правильное копирование напечатанного текста, но почти всегда ошибки в правописании при составлении текста под диктовку

8. Некоторые затруднения в овладении навыками арифметического счета

9. Нарушение развития способности к чтению часто сочетается с нарушением развития экспрессивной и импрессивной речи

10. Вторичными расстройствами нередко являются чувство стыда и унижения, ощущение собственной неполноценности, озлобленность и склонность к насилию, делинквентность, фрустрация, депрессия (реакция на дефект речи), плохая посещаемость школы, уходы с уроков, трудности в социальной, включая школьную, адаптации (особенно в начальной и средней школе), нарушения во взаимоотношениях со сверстниками, маргинализация

11. Иногда выявляются расхождения между показателями в вербальном и невербальном интеллектуальных тестах

12. В 10% случаев расхождений в показателях тестирования интеллекта обнаруживается зрительно-перцептивный дефицит

13. Сопутствующими расстройствами нередко являются гиперактивность с дефицитом внимания, нарушения неврологического развития, нейропсихологические нарушения, в том числе смешивание правого и левого, плохая координация движений, плохие конструктивные способности

14. Замедление умственного развития (пограничная умственная отсталость):

а) средний коэффициент умственного развития мало отличается от такового в популяции или немного ниже, вербальный интеллект значительно ниже, чем показатели интеллекта в тестах на деятельность

б) отсутствие значительного прогресса в овладении навыками, требующими свободного и систематического чтения

в) дети мало читают, их лексикон ограничен, школу оканчивают чаще всего с плохими показателями (если оканчивают ее вообще) и редко могут рассчитывать на профессию, не требующую физических усилий

Лечение

Корригирующее обучение, психотерапия (индивидуальная, семейная, поведенческая), терапия сопутствующих и вторичных расстройств неврологом и психиатром

Прогноз

Без корригирующего обучения дети с нарушениями развития чтения в первых классах школы могут освоить алфавит, научиться чтению нескольких слов. Если не подключить корригирующее обучение, дальнейший прогресс в чтении у детей маловероятен. Раннее начало корригирующего обучения способно повлечь практически полное выздоровление ко времени обучения в 1–2-м классе школы. В более тяжелых случаях расстройства корригирующее обучение продолжают до средних и старших классов школы

 

Таблица 27

Специфические расстройства развития. Расстройство развития экспрессивного письма. Синонимы: дисграфия, расстройство развития письма, расстройство развития письменной речи, специфическое расстройство спеллингования, специфическая задержка спеллингования.

Дефиниция

Устойчивое и клинически значимое нарушение развития способности излагать свои мысли в письменной форме

Диагностические критерии

1. Способность к письму, по данным стандартного тестирования, значительно ниже ожидаемого уровня с учетом достаточного интеллектуального уровня развития ребенка

2. Расстройство оказывает значительное негативное влияние на успеваемость в учебном заведении и результаты повседневной деятельности, которая требует составления правильных письменных текстов

3. Расстройство не связано в своем развитии с дефектом зрения и слуха, неврологической патологией, умственной отсталостью и другими определенными психическими нарушениями, а также с неадекватным обучением

Распространенность

Не установлена. Часто расстройство проявляется у лиц, которые страдают также нарушениями экспрессивной и импрессивной речи

Причины развития

Окончательно не установлены. Предположительно, это:

1. Генетические факторы: у большинства пациентов имеются кровные родственники с таким же или аналогичным расстройством речи

2. Конституциональные факторы: нарушения развития структур головного мозга, ответственных за переработку речевой информации

3. Ранние повреждения корковых структур, ответственных за письменную речь

4. Расстройство письма возникает в результате нарушения развития экспрессивной и импрессивной речи

Клинические проявления

1. Впервые расстройство обычно обнаруживается в младших классах школы при правописании слов и в выражении своих мыслей в соответствующих возрасту грамматических формах. Даже короткие письменные предложения детей (и устные фразы) содержат слишком много грамматических ошибок и плохо организованы по смыслу. Дети, несмотря на постоянные напоминания, долго не могут, например, научиться писать первое слово предложения с заглавной буквы и ставить точку в конце предложения, располагать текст по одной линии

2. В средних и старших классах свободно излагаемые письменные предложения (и устные фразы) являются слишком короткими, примитивными, странными и не соответствующими тому уровню письма, который достигается адекватными детьми. Отмечаются ошибочный, неадекватный выбор слов, дезорганизация и непоследовательность абзацев. По мере усложнения программы обучения в старших классах число ошибок в письме существенно возрастает

3. Причины ошибок в письме не связаны с фонетическими расстройствами (распознавание звуков речи не нарушено)

4. Вторичными расстройствами чаще всего являются фрустрация, озлобленность, отчаяние, изоляция, отчуждение, отказ или нежелание ходить в школу, прогулы, отказ выполнять домашние задания в письменной форме, плохая успеваемость по другим дисциплинам (например, математике), общая утрата интереса к школе и учебе, расстройства поведения, хроническая депрессия

5. Типичными сопутствующими обычно являются нарушения рецептивной и импрессивной речи, арифметических способностей, расстройства поведения со склонностью к насилию и аутоагрессии

6. Взрослые пациенты с расстройством экспрессивного письма, особенно если им не была оказана своевременная и эффективная помощь, глубоко страдают от чувства своей некомпетентности, неполноценности, изоляции и отчуждения. Они неспособны к полноценной социальной адаптации, не могут освоить профессии, которые требуют владения письмом. Некоторые из них, стараясь скрыть недостаток, вообще отказываются писать даже поздравительные открытки. Большинство из них работает там, где писать приходится мало: сторожами, официантами, грузчиками, разнорабочими, в торговле, чем часто бывают неудовлетворены, обладая другими способностями, некоторые из них вовлекаются в криминальные структуры. У многих пациентов не складывается гармоничной, стабильной семьи, а их дети не получают хорошего воспитания и образования

Лечение

1. Наиболее эффективным считается корригирующее обучение – интенсивная и индивидуализированная терапия экспрессивным и творческим письмом

2. Почти всегда и в особенности при наличии вторичных расстройств требуется психотерапия, индивидуальная, семейная, поведенческая, в ряде случаев лечение у психиатра

3. Важным условием успешной терапии является формирование устойчивой мотивации к выздоровлению

Прогноз

Большинство пациентов с легким и умеренно выраженным расстройством, получивших своевременное лечение, неплохо обучаются в школе и в последующем. Тяжелые расстройства требуют раннего начала и длительной терапии

 

Таблица 28

Специфические расстройства развития. Расстройства развития координации. Синонимы: специфическое расстройство развития двигательных функций, общее двигательное недоразвитие, синдром детской неуклюжести, диспраксия развития, моторная дебильность

Дефиниция

Стойкое и клинически значимое нарушение развития общей («грубой») координации движений

Диагностические критерии

1. Стойкое снижение способности к двигательной координации, существенным образом затрудняющее обучение и повседневную деятельность

2. Успешность действий индивида в учебе и повседневной жизни значительно ниже ожидаемого уровня, если принять во внимание его хронологический возраст и достаточный уровень общего интеллектуального развития

3. Расстройство не связано в своем развитии с неадекватным обучением, дефектом зрения или слуха, определенной неврологической патологией (детский церебральный паралич, нервно-мышечные заболевания, центральный либо периферический парез или паралич и др.), умственной отсталостью, ранним детским аутизмом и другими известными психическими расстройствами

Распространенность

По некоторым сведениям, встречается у 6% детей в возрасте от 5 до 11 лет, чаще поражаются мальчики, чем девочки

Причины развития

Окончательно не установлены. Предположительно, ими являются:

1. Наследственно обусловленный или конституциональный дизонтогенез – расстройство возникает вследствие изначальной задержки развития перцептивно-моторных навыков. В анамнезе прослеживаются аналогичное расстройство у кровных родственников, токсикоз беременности у матери, гипоксия, плохое питание, значительная недоношенность, малая масса тела ребенка при рождении, внутриутробные повреждения эмбриона и плода

2. Перинатальное, раннее постнатальное органическое повреждение нервных структур головного мозга, обеспечивающих координацию движений, в частности церебральные микроинсульты

Клинические проявления

1. Первые признаки расстройства обнаруживают себя неуклюжестью, неловкостью младенца, когда он делает что-то такое, что требует двигательной координации: тянется за игрушкой, поворачивает голову в сторону объекта внимания и др.

2. Достижение нормальных вех двигательного развития (удерживание головы, ползание, сидение, стояние, ходьба, бег, хождение по лестнице) происходит со значительной задержкой

3. В возрасте от 2 до 4 лет неловкость проявляется во всех сферах деятельности, требующих двигательной координации: дети не могут удерживать предметы в руках, легко их роняют, спотыкаются о собственные ноги, запинаются и падают во время ходьбы, бега, ушибаются, ударяются о других детей, когда пытаются ходить рядом с ними

4. Страдает освоение и тонких двигательных навыков, таких как застегивание пуговиц, завязывание шнурков на обуви, бросание и ловля мяча, владение ложкой во время еды, складывание фигур из кубиков, рисование, хождение по одной половице; плохо выполняются задания с составными картинками-загадками, использованием конструкторских игрушек, строительных моделей

5. У более старших детей двигательная дискоординация проявляется в настольных играх, игре в волейбол и вообще в подвижных играх, плохом катании на велосипеде, лыжах, коньках, в плохом почерке

6. У многих детей выявляются нарушения речевого развития, в особенности трудности со звукопроизношением, экспрессивные и рецептивные расстройства развития речи

7. В большинстве случаев выявляются признаки незрелости нервной системы, в частности хореиформные движения конечностей, зеркальные движения, повышение или понижение сухожильных и периостальных рефлексов с обеих сторон, но какой-либо определенной неврологической патологии чаще всего не определяется

8. Нередко возникают вторичные расстройства, такие как замкнутость, фрустрация, трудности в общении со сверстниками, неспособность постоять за себя, плохая успеваемость в школе, комплекс неполноценности, эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость, подавленное настроение, нарушения сна и аппетита), неспособность заниматься спортом, социальная неприспособленность, а также отклонения в поведении (агрессивность, особенно по отношению к детям меньшего возраста, избегающее поведение, хвастливость, лживость)

Лечение

Рекомендуют к использованию методы перцептивного моторного обучения, нейрофизиологические методы коррекции моторной дисфункции, модифицированные методы физического воспитания. Сопутствующие и вторичные нарушения требуют назначения речевой терапии, психотерапии, лекарственного лечения

Прогноз

Двигательная неловкость нередко сохраняется в подростково-юношеском возрасте и в течение всей жизни. В части случаев по мере взросления и созревания мозга признаки расстройства постепенно ослабевают, порой сходят на нет. Пациенты с высоким интеллектом часто оказываются способными компенсировать двигательный дефицит успехами в высокотехнологичных занятиях

 

Таблица 29

Системные (моносимптоматические) неврозы у детей

Дефиниция: системные неврозы – это преходящие, не связанные в своем развитии с органической патологией расстройства преимущественно одной психологической или физиологической функции

Основной причиной развития системного невроза являются острые или хронические стрессовые ситуации, порождающие у детей состояния тревоги и страха

Клинические варианты системных неврозов у детей:

1. Элективный или избирательный мутизм

2. Расстройство в виде двигательной стереотипии (вредные или патологические привычки)

3. Функциональный энурез

4. Функциональный энкопрез

5. Нарушения, связанные с едой:

а) невротическая анорексия

б) извращения аппетита

в) срыгивания или регургитация, руминация, мерицизм

6. Нарушения сна

7. Нарушения сновидений

8. Тики

9. Заикание

10. Речь взахлеб (спотыкания речи)

11. Вегетодистония

 

Таблица 30

Элективный (селективный) мутизм

Дефиниция. Элективный мутизм – это функциональное расстройство в виде устойчивой избирательной немоты, возникающей у ребенка в определенных социальных ситуациях, порождающих у него чувство тревоги, страха, эмоционального напряжения

Причины развития

1. Наличие психотравмирующих факторов в ситуации общения или субъективное восприятие общения с другими как ситуации фрустрации

2. Определенные характерологические качества: социальная тревожность, тревожно-мнительный характер, компульсивные черты характера (склонность к педантизму), упрямство

3. Чрезмерная материнская опека

4. Наличие в анамнезе эмоциональных и физических травм

Распространенность

Достоверные сведения отсутствуют. По некоторым сведениям, расстройство встречается у 1–2% среди пациентов детского психиатра

Клинические проявления

1. Встречается одинаково часто у мальчиков и девочек, несколько чаще, по-видимому, у девочек

2. В анамнезе многих детей имеются указания на задержку начала речи

3. У детей с элективным мутизмом чаще, чем в детском населении в среднем, выявляются психогенный энурез и психогенный энкопрез, другие невротические расстройства

4. Чаще выявляются также колебания настроения, склонность противоречить взрослым, агрессивность (особенно дома)

5. Отсутствие значительных биологических нарушений

6. Достаточное развитие способности говорить и понимать речь

7. Чаще всего пациенты свободно общаются и говорят в домашней обстановке и отказываются говорить в новой, незнакомой обстановке, особенно часто в школе (нередко на уроках с определенными учителями, которые представляются ребенку слишком строгими и требовательными, или на уроках, когда они чувствуют себя неуверенными)

8. Длительность расстройства составляет недели, месяцы, около половины пациентов выздоравливает к 10 годам и раньше, у других детей заболевание приобретает затяжной и хронический характер (оно сохраняется и после 10-летнего возраста вплоть до окончания школы)

9. Для пациентов с хроническим элективным мутизмом может быть типичным отказ от речи в разных социальных ситуациях и с разными людьми

10. Склонность некоторых пациентов общаться с помощью жестов или междометий, а на уроках в школе устным ответам предпочитать письменные

11. У части пациентов развиваются негативистические или садистические отношения со взрослыми, немота может использоваться из мести, с целью их наказания

12. Расстройство усиливается в ситуациях, когда над пациентами подтрунивают, посмеиваются, обижают, обзывают или когда требуется перейти на другой, иностранный язык

13. Нередко наличие проблем со школьной успеваемостью и формирование стойкого негативного отношения к школе, а также сложных взаимоотношений со сверстниками

14. Элективный мутизм не следует смешивать с немотой стеснительных детей, детей с тревожным расстройством, мутизмом у истерических и кататонических пациентов

Терапия

Психотерапия (индивидуальная, семейная, поведенческая)

Прогноз

У детей, которые не выздоравливают до 10 лет, расстройство может затягиваться на ряд лет, вплоть до наступления ранней зрелости

Назад   Продолжение

Вернуться к Содержанию