Психические расстройства и нарушения поведения в детско-подростковом возрасте. Таблицы

Таблица 56

Психосоматические расстройства у детей и подростков

Дефиниция

Разнообразные соматические дисфункции, развивающиеся в результате психоэмоционального напряжения и обычно не имеющие определенной органической основы

Причины развития

1. Наследственная, конституциональная или приобретенная в результате ранее перенесенных заболеваний готовность к соматическим дисфункциям, реализуемая в ситуациях острого или хронического стресса (такого как систематические унижения и издевательства, школьные стрессы, насилие, разлука, повторная госпитализация, смены школы, переезды и т. п.)

2. Характерологические качества детей, такие как добросовестность, тревожность, повышенная чувствительность, неуверенность в себе, робость

3. Особенности семьи: частые жалобы на соматические симптомы («образец» для осознанного или бессознательного подражания детьми), тревога при появлении соматических симптомов, еще более усиливающая тревогу детей; патологические атрибуции (акцент на неадекватных причинах расстройства), внешний локус контроля (тенденция усматривать причины расстройства во внешних обстоятельствах), трудности в выражении психологической озабоченности и тенденция подменять последние соматической озабоченностью, чрезмерная опека, жесткий или неорганизованный, а не стабильный и гибкий набор правил, родительская дисгармония, дисфункциональное общение без разрешения конфликтов, чрезмерная вовлеченность одного родителя и отдаленность другого

Распространенность

Встречаются у 27–49% детей и подростков

Клинические варианты и проявления

1. Приступы нарушения дыхания, яктация, спастический плач, нарушения сна, ранняя бронхиальная астма, внезапная смерть младенцев

2. Младенческая колика. Наблюдается у младенцев до 3–4-месячного возраста, в 85% случаев появляется в первые недели после родов. Средняя длительность расстройства – 9,5 недели, к концу 4-го месяца обычно исчезает. Проявляется криками, плачем, покраснением лица, двигательным беспокойством. Ребенок то прижимает ноги к животу, то разбрасывает их, все мышцы тела напряжены, он закрывает глаза, морщит кожу лба, кроме того, отмечаются срыгивания, вздутие живота. Обычно указанные явления возникают во второй половине дня и продолжаются до нескольких часов

3. Аэрофагия – заглатывание воздуха жадно сосущими детьми безотносительно к приему пищи или жидкости. Детьми обычно ощущается распирание, давление в области желудка, у них возникает частая отрыжка воздухом либо воздух выходит из прямой кишки. Растяжение желудка может повлечь нарушения ритма дыхания, возникновение сильной боли, неоднократной рвоты

4. Срыгивание. Чаще возникает в возрасте 4–18 месяцев из-за попадания в желудок воздуха в связи со слишком большим или малым количеством высасываемого молока. Привычное срыгивание наблюдается при нормальном кормлении у детей с беспокойством, плаксивостью, нарушениями сна или сосущих палец, а также обнаруживающих другие отклонения

5. Регургитация (жвачка, мерицизм) – многократное отрыгивание пищи с многократным ее пережевыванием. Тошноты перед отрыгиванием не бывает. Отрыгивание доставляет ребенку приятные ощущения, он делает это с видимой охотой. Нередко для того чтобы срыгнуть, он глубоко засовывает палец в глотку или устанавливает в виде желобка язык при широко открытом рте. Большинство детей часть пищи выплевывает, отчего возникает риск недоедания, гипотрофии и в отдельных случаях крайнего физического истощения и гибели. Расстройство возникает в первые 2 года после родов, встречается редко, к 3–4 годам обычно исчезает.

6. Синдром нарушения питания неорганического генеза (потеря младенцем массы тела) – резкое уменьшение массы тела без проявлений какого-либо определенного заболевания. Чаще встречается у младенцев 3–12 месяцев, обычно сочетается с признаками эмоциональной и/или сенсорной депривации и физическим истощением при достаточном поступлении пищи. Возникает в условиях недостаточной заботы, пренебрежения ребенком. Постоянные притеснения и побои могут стать причиной остановки физического развития. Обычно беспомощные, несостоятельные или пьющие родители склонны вымещать свое раздражение, обиду или гнев на своих детях

7. Нервная младенческая анорексия – значительное снижение или утрата младенцем чувства голода. Составляет 76,1% общего числа младенцев с нарушениями пищевого поведения. Среди основных причин развития расстройства отмечают частые и беспорядочные кормления, однообразие пищи, принудительное кормление, что влечет снижение, утрату аппетита, отвержение пищи. Расстройство возникает в ситуации стресса (оторванность от матери и др.) у детей, которым свойственны чрезмерная подвижность, расстройства сна, раздражительность, плаксивость. При активном отказе от кормления ребенок отворачивает голову от груди, бутылочки, не открывает рот, не сосет, не глотает, плохо жует, требует, чтобы его кормил кто-то один и в неизменных условиях. При пассивном отказе он демонстрирует отвращение к еде, требует необычную пищу, плачет перед кормлением

8. Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом Пика) – поедание несъедобных субстанций отверженными детьми в дисгармоничных семьях (дети хотя бы раз в месяц едят землю, клей, бумагу, кал животных, шерсть, краску и т. д.). Расстройство начинается в возрасте после 2–2,5 лет и сохраняется у некоторых детей до 4–5 лет

9. Тучность – избыточная масса тела у детей с нормальным аппетитом, но которые заставляют себя есть с тем, чтобы достичь чувства уверенности, прочности, устойчивости. Считается также, что таким образом проявляется подсознательная защита от саморазрушения, стремление к могуществу, попытка воссоединить непрочную или разрушающуюся связь со значимой фигурой

10. Запор встречается у 7% детей, обычно в младенчестве или раннем дошкольном возрасте, несколько чаще бывает у девочек. Дети нередко сами задерживают дефекацию, вследствие чего образуются твердые каловые массы. При дефекации дети часто испытывают боли в прямой кишке и в связи с кишечными коликами. Иногда возникают растяжение желудка, дискомфорт, беспокойство или апатия

11. Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) встречаются у 10–25% детей, наиболее часто в возрасте от 3 до 9 лет. Это 10% пациентов, посещающих педиатра. РБЖ проявляются эпизодическими и вызванными стрессом умеренными болями в области живота в сопровождении диареи или вздутия живота и запоров. Расстройство особенно свойственно детям, которым присущи робость, нервозность, чрезмерная добросовестность, склонность искать одобрение. Некоторые из пациентов предпочитают избегать новые трудности, другие в ситуации стресса становятся непослушными, раздражительными. Семью пациентов характеризуют близость, высокие ожидания и уровень озабоченности относительно детей, повышенная частота эмоциональных симптомов и соматических жалоб, в особенности на дисфункции желудочно-кишечного тракта. Внешние стрессы обычно относятся к разряду каждодневных. РБЖ могут быть предшественником синдрома раздраженного кишечника у взрослых людей

12. Синдром хронической усталости (СХУ) встречается с частотой 0,4–2 на 1000 детей. Проявляется инвалидизирующей усталостью в течение не менее 6 месяцев при отсутствии каких-либо других причин (переутомления, отравления, иного соматического или психиатрического расстройства). Чувство усталости обычно сопровождается снижением настроения

13. Конверсионное расстройство возникает в «невыносимо трудных положениях» детей обычно старше 10 лет (редко – ранее), встречается у 1% стационарных пациентов (чаще у амбулаторных пациентов), затрагивает произвольное моторное и сенсорное функционирование: причудливая походка, парезы и параличи ног, «странные» припадки, полная «недееспособность». Органической патологии чаще всего не выявляется, но могут иметь место и органические расстройства с их намеренным воспроизведением с тем, чтобы обратить на них внимание взрослых. В 80% случаев можно установить «образец» расстройства в семье или в более широком окружении, ранее перенесенных заболеваниях

Лечение. Прогноз

1. Психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), обучение родителей в плане их непатогенного отношения к детям, самогипноз, самовнушение, обучение релаксации, поведенческая терапия с положительным подкреплением адекватных моделей поведения, ступенчатая реабилитация, научение копинг-стратегиям преодоления ситуаций стресса. Рекомендуется продолжение детьми своих обычных занятий, поддержка и внимание при адекватном поведении ребенка, но не повышенное внимание к симптомам расстройства. Рекомендуется приучать детей делать дневниковые записи динамики состояния и его связи со стрессорами

2. Прогноз при своевременной и адекватной терапии для большинства пациентов благоприятный, в части случаев психосоматическое расстройство может принимать рецидивирующий или хронический характер

 

Таблица 57

Нарушения самоосознавания у детей

Дефиниция: искаженное восприятие или утрата способности воспринимать наглядные и мысленные образы собственного «Я» и объектов внешнего мира

Распространенность: не установлена. Расстройство часто не выявляется в связи с трудностями его идентификации

Причины развития неизвестны. Чаще встречается при эндогенных психических расстройствах (особенно при шизофрении, депрессии), нередко бывает при психических расстройствах экзогенной и органической этиологии (эпилепсия, опухоли головного мозга, употребление психоактивных субстанций и др.)

Клинические проявления

1. Психическая анестезия (гипоаутогнозия) – притупленное восприятие ощущений собственного тела (ощущение «ватности», «онемения» конечностей, отсутствия части тела или всего тела), различных внешних впечатлений: запахов, вкуса, света, цвета, а также утрата способности воспринимать проявления собственного «Я» (свои эмоции, побуждения, представления, чувство единства своего «Я») вплоть до утраты способности ощущать себя живым существом или способности ощущать собственное «Я»

2. Явления метаморфопсии – ауто- и/или аллометаморфопсии (нарушение способности адекватно воспринимать форму, размеры, пропорции тела, частей тела, единство своего тела)

3. Дереализация – восприятие своего тела, собственного «Я», внешних объектов как сновидение, нечто воображаемое, не существующее в действительности

4. Осознавание себя принадлежащим другому полу

5. Отождествление себя с виртуальными фигурами: персонажами сказок, фильмов, фантазий

6. Игровые перевоплощения с неспособностью вернуться в реальность и нарушением поведения вплоть до агрессии и аутоагрессии

7. Деноминация: отказ от собственного имени, присвоение чужого имени

8. Чувство отчуждения собственных родителей, фантазии о существовании других, «настоящих» родителей

9. Парамнезии: феномены «уже виденного», «никогда не виденного»

10. Симптом постороннего физического присутствия: ощущение чужого взгляда, присутствия другого одушевленного или фантастического существа

11. Отчуждение проявлений собственного «Я», своих эмоций, побуждений, мыслей

12. Отчуждение объектов, включенных в структуру внешнего «Я»: восприятие своего дома, комнаты, одежды, игрушек как принадлежащих кому-то другому

13. Представление себя в третьем лице, отношение к себе как к другому, постороннему человеку

14. Неузнавание своего отображения в зеркале

Лечение и прогноз: лечение основного заболевания, прогноз зависит от успешности терапии основного заболевания

 

Таблица 58

Депрессия у детей и подростков

Общие клинические проявления

1. Симптомы депрессии существуют в большей части суток и почти каждый день на протяжении не менее 2 недель

2. Длительность депрессивного расстройства настроения – до 1 года и более

3. При рекуррентном депрессивном расстройстве депрессивные приступы возникают неоднократно

4. Депрессия в рамках биполярного расстройства настроения встречается редко

5. Дефицит позитивных эмоций достигает практически полного их отсутствия, пациенты почти не радуются, не бывают веселыми, жизнерадостными, редко улыбаются, часто плачут, капризничают

6. Снижение настроения характеризуют стойкая печаль, уныние, могут быть также чувство вины, ощущение собственной никчемности, склонность к самообвинениям, тревога, страхи, раздражительность

7. Интеллектуальная заторможенность проявляется утратой пытливости, интересов к играм, чтению, развлечениям и общению, обеднением ассоциаций («пустотой в голове»), значительным снижением школьной успеваемости

8. Снижение самооценки, неуверенность в себе

9. Пассивность, обеднение побуждений, нерешительность, снижение способности концентрировать внимание

10. Тенденция принимать собственные фантазии о своей несостоятельности, неспособности что-либо делать, неудачах и проступках, могут быть, в частности, самооговоры. Нередко встречаются симптомы психической анестезии

11. Стойкое чувство усталости, повышенной утомляемости, недомогания

12. Снижение аппетита, реже – его усиление

13. Снижение массы тела более чем на 5%, реже – увеличение массы тела более чем на 5%

14. Нарушения сна: трудности засыпания, поверхностный сон, ночные пробуждения, реже – повышенная сонливость, нередко сновидения тягостного содержания

15. Нежелание жить, сожаления по поводу своего рождения, ощущение себя живущим в тягость близким, суицидные мысли и попытки

16. Симптомы вегетативной дисфункции, иногда с преобладанием симпатикотонии (запоры, мидриаз, сухость во рту), частые жалобы на головные боли, другие неприятные соматические ощущения

17. Ухудшение самочувствия в первой половине дня или к вечеру, в предзакатные часы

18. Анозогнозия

Особенности депрессии у очень маленьких детей (до 2-летнего возраста)

1. Задержка, замедление психического развития

2. Симптоматика регрессии

3. Избегание контакта глаз, печальные глаза

4. Нарушения формирования привязанностей

5. Самоповреждающее («самоуспокаивающее») поведение

6. Цепляние за родителей чередуется с равнодушием, апатией

Особенности депрессии у маленьких детей (от 2 до 4 лет)

1. Вялость, рассеянность, плаксивость

2. Симптоматика регрессии

3. Появление фантазий на тему собственной несостоятельности

4. Появление сновидений тягостного содержания

5. Появление суицидных мыслей и попыток

Особенности депрессии у детей дошкольного возраста (с 4 до 6–7 лет)

1. Постоянно печальный, как бы задумчивый вид

2. Апатия или тревога, беспокойство, раздражительность

3. Симптоматика регрессии

4. Склонность к самоизоляции, необщительность, молчаливость

5. Кошмары

6. Дети могут говорить, что им скучно, грустно

Особенности депрессии в школьном возрасте (с 6–7 до 11–12 лет)

1. Дети могут говорить, что им грустно, ничего не хочется делать

2. Взрослые могут обвинять детей в лености

3. Снижение школьной успеваемости

4. Вялость, пассивность, покорность либо нарушающее порядок поведение, агрессивность

5. Уходы из школы, прогулы, нежелание возвращаться домой

Особенности депрессии у подростков (с 11–12 до 15–16 лет)

1. Нарушающее порядок поведение, делинквентность, агрессивность (чаще у мальчиков) либо покорность или «синдром Золушки» (чаще у девочек)

2. Жалобы на плохое настроение

3. Явления дисморфофобии

4. Школьные проблемы

Лечение

Антидепрессанты, более эффективен флуоксетин (см. в главе «Терапия»). Для профилактики депрессивных эпизодов – препараты лития, карбамазепин, вальпроат натрия

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев благоприятный (в отношении текущего депрессивного эпизода). Редко встречается тенденция к затяжному или хроническому течению депрессии

 

Таблица 59

Гебоидный синдром

Дефиниция

Патологическое заострение и искажение эмоционально-волевых характеристик, свойственных преимущественно первой фазе пубертатного криза

Клинические проявления

1. Наличие в преморбидном периоде (нередко уже в детском возрасте) таких проявлений, как стремление ко всему дурному, отвратительному, пугающему; агрессивность, садистические наклонности, неспособность или снижение способности принимать позитивные, просоциальные влияния со стороны родителей, воспитателей, педагогов

2. С началом расстройства быстрая и значительная утрата позитивных интересов, увлечений, занятий

3. Патология влечений и поведения: раннее появление, усиление или извращение сексуального влечения, агрессивность, жестокость, садистические тенденции, поджоги, воровство, лживость, вандализм, бродяжничество, употребление психоактивных субстанций и т. п.

4. Семейные, школьные проблемы, конфликты с законом, традициями, обычаями, культурными нормами

5. Возраст пациентов – 13–14 или 16–17 лет и более

6. Анозогнозия

Клинические варианты

1. Гебоидный синдром в рамках затяжного приступа подростковой шизофрении проявляется наиболее тяжелыми расстройствами поведения

2. Подростковый этап формирования антисоциальной психопатии

3. Подростковая декомпенсация резидуально-органической недостаточности головного мозга (более мягко протекающее расстройство с относительно неплохим прогнозом)

Лечение

Стационарное с последующим длительным амбулаторным наблюдением и поддерживающей терапией, с использованием в том числе корректоров поведения (неулептил, азалептин). В целом строится в зависимости от природы расстройства.

Прогноз

Зависит от природы расстройства

 

Таблица 60

Расстройство отождествления

Дефиниция

Неопределенность отождествления относительно ценностей существования и долгосрочных целей своей жизни вследствие неспособности интегрировать разные аспекты своего «Я» в упорядоченную и целостную структуру собственной личности

Распространенность

5–10% молодых людей в возрасте до 25 лет

Причины развития

Не установлены. Предположительно: наследственные, конституциональные и послеродовые факторы, задерживающие созревание личности

Клинические проявления

1. Неспособность определиться с выбором профессии и брачного партнера

2. Отсутствие определенного психического или неврологического расстройства

3. Тревога, раздражительность, подавленность настроения

4. Поглощенность размышлениями о себе

5. Ощущение пустоты и бесцельности своего существования

6. Чувство одиночества, беспомощности в принятии важных решений

7. Осознание необходимости что-либо предпринять для избавления от мучительного чувства неопределенности

8. Нарушения аппетита, сна, симптоматика вегетативной дисфункции

9. Длительность указанного состояния не менее 3 месяцев

Лечение

Психотерапия, симптоматическое лечение

Назад

Вернуться к Содержанию