Психические нарушения при ЧМТ

Психические нарушения при ЧМТ наблюдаются всегда, проявления зависят от характера ЧМТ, локализации повреждения мозга и периода ее течения (указанные далее расстройства возникают также при других органических патологиях мозга).

В остром периоде течения отмечаются следующие расстройства:

- состояния оглушенности сознания, вызванные гипоксией и дисфункцией ствола мозга, – от обнубиляции до запредельной комы (см. выше). На выходе из сопора и комы возможны состояния двигательного возбуждения стволового генеза;

- апаллический синдром (вегетативный статус) и акинетический мутизм (см. выше). У пациентов с поражением преимущественно доминантной гемисферы могут возникать, кроме того, состояния гиперкинетического мутизма – двигательного возбуждения, во время которого одно и то же движение может повторяться много раз до изнеможения, вновь и вновь возвращаясь после короткой передышки. Пациент не понимает и не обращает внимания на адресованную ему речь, спонтанная речь отсутствует. Возбуждение усиливается вечером и ночью, характерна инверсия цикла сон-бодрствование;

- состояния спутанности сознания, вызванные первичной дисфункцией ствола, а вслед за этим и корковых структур мозга. Спутанности сознания, напомним, свойственны: 1) отрешенность от действительности; 2) дезорганизация познавательных процессов (восприятия, мышления, интеллекта); 3) дезориентировка во времени, месте пребывания, происходящем, а иногда и в собственной личности; 4) конградная амнезия (провал памяти на период спутанного сознания); амнезия может быть отставленной или ретардированной (лат. con – с, вместе; gradior – идти; retardatio – замедление, задержка), возникая спустя некоторое время после восстановления ясности сознания.

У взрослых пациентов нередко удается определить конкретную форму спутанности сознания: 1) делирий (delirium – бред); 2) онейроид (oneiros – сон, сновидение; eidos – подобный, похожий); 3) сумеречное помрачение сознания (название по аналогии с поведением человека в сумеречное время) и 4) аменция (лат. а – приставка отрицания; mens – ум, мышление, рассудок). Природа различий между этими формами спутанности сознания не установлена. Типичные формы спутанности сознания характеризуются следующими нарушениями.

Делирий – спутанность сознания с дезориентировкой и преобладанием зрительных галлюцинаций. В случаях классического делирия пациенты возбуждены, многоречивы, поведение определяется содержанием обманов восприятия. С ними удается вступить в контакт, на некоторое время они как бы включаются в реальность. Состояние пациентов обычно ухудшается в ночное время. Характерно, что аутопсихическая ориентировка – в собственной личности – не нарушается. По выходе из психоза отмечается конградная амнезия на период спутанного сознания, чаще всего неполная. В тяжелых случаях делирия спутанность сознания сменяется его оглушением.

Онейроид – спутанность сознания с преобладанием грез фантастического, сказочного содержания, истинных и ложных галлюцинаций (грезы – непроизвольно возникающие, захватывающие и в типичных случаях связанные единой сюжетной линией яркие образы представления («мысленные образы»), отождествляемые пациентами с реальными впечатлениями). Внешне пациенты заторможены (обычно наблюдается кататонический субступор, реже – ступорозные состояния) либо возбуждены (кататоническое возбуждение с действиями, которые могут быть символическим выражением онейроидных переживаний). Считается особенно характерным, что при онейроиде, и это полярное отличие от делирия, всегда имеет место аутопсихическая дезориентировка (пациенты «перевоплощаются» в сказочные, воображаемые персонажи, забывая на время психоза о своей идентичности). В связи с этим ранее бытовало выражение, что онейроид – это шизофренический делирий. Аллопсихическая ориентировка – в окружающем мире – может быть двойной: и правильной и ложной одновременно, обычно это наблюдается в начальной стадии развития онейроида, затем наступает дезориентировка, так как внешние впечатления прекращают поступать в сознание пациентов). По выходе из онейроида память выпадает преимущественно на внешние впечатления.

Сумеречное состояние сознания характеризуют: а) чаще приступообразно наступающее психотическое состояние с внешне упорядоченным поведением, нередко крайне опасным для окружающих; б) приступы хаотического или эпилептиформного возбуждения с агрессивными и разрушительными действиями. Часто наблюдаются обманы восприятия, бред персекуторного содержания (с характером преследования), напряженные аффекты злобы, тоски, страха. Аутопсихическая ориентировка нарушается в том смысле, что пациенты воспринимают не подлинную свою личность, а радикально измененную психозом – злобную и агрессивную, совершающую действия, совершенно несвойственные пациенту в его нормальном состоянии. Обычно имеет место тотальная конградная амнезия (исключая случаи ориентированного сумеречного помрачения сознания).

Аменция – спутанность сознания с распадом мышления, речи и деятельности с некоординированным двигательным возбуждением и бессвязностью речи (речь представляет собой набор случайных слов, слогов, фонем). Аменция возникает обычно при длительных и истощающих соматических заболеваниях, может длиться неделями и даже месяцами. Отмечается тотальная конградная амнезия.

Нередко возникают смешанные, как бы переходные картины спутанности сознания, тяжелые формы спутанности сознания обычно конвергируют в состояния оглушения сознания.

У детей спутанность сознания возникает в возрасте после 3–4 лет (например, ночные ужасы). Встречается реже, чем у взрослых пациентов, кроме того, разграничить ее формы у детей удается далеко не всегда, чаще встречаются, по-видимому, состояния, аналогичные сумеречному состоянию. Следовало бы отметить, что клинические особенности спутанности сознания у детей изучены недостаточно;

- амнестическая спутанность – фиксационная амнезия с преимущественным поражением эксплицитной (англ. explicit – полностью высказанный, не оставляющий сомнения, точный, определенный) (произвольной) памяти и выпадением функции когнитивных структур, обеспечивающих смысловую организацию текущих впечатлений. В результате возникает амнестическая дезориентировка во времени, местонахождении, пространстве, происходящем с утратой критической оценки дефицита памяти;

- амнестико-конфабуляторный синдром, или корсаковский, амнестико-парамнестический синдром – сочетание конградной и фиксационной амнезии с заместительными конфабуляциями (лат. confabulatio – беседа, разговор) – вымыслами обыденного содержания, как бы заполняющими провалы памяти; парамнезия – качественное расстройство памяти, включающая наряду с заместительными также фантастические конфабуляции (неправдоподобные вымыслы грандиозного содержания, которые пациенты принимают за воспоминание реальных впечатлений, при этом память на действительное прошлое может быть не нарушена); криптомнезия, когда реальные впечатления воспринимаются как сновидения, прочитанное, услышанное, и наоборот. Корсаковский синдром возникает, предположительно, при органическом и/или токсическом двустороннем повреждении лимбических структур;

- речевая спутанность – полная или частичная афазия (моторная, сенсорная, амнестическая), развивается при обширном травматическом повреждении коры доминантного полушария;

- речедвигательное возбуждение – наблюдается при тяжелой ЧМТ с интракраниальным кровоизлиянием. Может сочетаться с общим возбуждением и сменяться возобновлением комы, указывая тем самым на увеличение объема кровоизлияния;

- транзиторная глобальная амнезия (лат. transitus – переход, перемещение) – кратковременная (до 24 часов) тотальная амнезия, которая может возникать вскоре по выходе из непродолжительной травматической комы.

В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ отмечаются следующие аффективные синдромы и синдромы пограничных нарушений:

- эйфория с расторможенностью влечений (греч. eu – хорошо, правильно; phero – нести, переносить) обычно возникает при лобно-базальных травматических повреждениях;

- гневливая мания – описана у пациентов с двусторонним травматическим повреждением лобно-височных областей большого мозга. Более выражена в остром периоде ЧМТ, длится до нескольких недель;

- дисфория (греч. dys – приставка, означает разделение, отделение, отрицание; phere – нести, переносить) – тоскливо-злобное настроение, возникающее как спонтанно, так и в виде реакции на ситуацию депривации (лишения) и/или фрустрации (препятствия к достижению цели);

- тоскливая депрессия – подавленное настроение с преобладанием печали. Отмечена у пациентов с травматическим повреждением височной доли субдоминантного полушария;

- тревожная депрессия – описана у пациентов с травматическим повреждением височной доли доминантной гемисферы;

- апатическая депрессия – описана при травматическом поражении преимущественно передних отделов головного мозга;

- астенический синдром – различные проявления астении (гиперстенический вариант астении, синдром раздражительной слабости, астено-адинамический синдром) могут наблюдаться на разных этапах течения травматической болезни. Синоним: органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство;

- обсессивно-фобический синдром – навязчивости разного типа (навязчивые страхи или фобии, идеаторные навязчивости или обсессии, двигательные навязчивости или компульсии). При травматической болезни встречаются редко;

- истерический синдром – иногда при травматической болезни встречаются явления псевдодеменции (психоз как бы с нарочитой демонстрацией слабоумия), а также т. н. травматический невроз (рентные установки пациента);

- ипохондрический синдром встречается нередко в виде несколько преувеличенного внимания к собственному здоровью (чаще, пожалуй, пациенты с ЧМТ недооценивают серьезность имеющихся у них расстройств).

В резидуальном периоде ЧМТ наблюдаются следующие психические отклонения:

- травматическое слабоумие – возникает при тяжелых травматических повреждениях областей мозга, обеспечивающих интеллектуальную деятельность, в первую очередь лобной коры и ее полюсов. У детей в возрасте до 3 лет может возникать умственная отсталость, но чаще травматическая деменция возникает у лиц преклонного возраста.

Вариантом травматического слабоумия считается деменция боксеров, или синдром Мартланда (1928). При этом отмечаются проявления акинетико-ригидного синдрома (синдрома паркинсонизма), дизартрия, атаксия, брадифрения, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, нарушения социального поведения. Встречается у 5% боксеров – из числа тех, которые неоднократно получали нокауты, нокдауны или получили на ринге тяжелый ушиб головного мозга;

- задержка психического развития – возникает при умеренно тяжелых травматических повреждениях головного мозга у детей в возрасте до 3 лет;

- органическое расстройство личности – психопатоподобное изменение личности, сочетающееся со значительным снижением памяти, умственных способностей, работоспособности и стойкими нарушениями социального поведения;

- легкое когнитивное расстройство травматического генеза – снижение интеллектуальной продуктивности, может включать нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания.

Вернуться к Содержанию