Подростковая шизофрения

7. Подростковая шизофрения. Распространенность составляет приблизительно 10% всех случаев шизофрении, чаще встречается у девочек, у 40–45% пациентов она приводит к инвалидизации (как и у взрослых пациентов). У более чем половины девочек шизофрения течет приступообразно, в 25% случаев – непрерывно-прогредиентно (с началом у 10–13% пациентов в детстве и формированием олигофреноподобного дефекта), в 20% имеет место вялое течение. У мальчиков приступообразное течение наблюдается в 20% случаев, более чем в трети случаев выявляется непрерывно-прогредиентное течение (в 12,8% с формированием дефекта олигофреноподобного типа), почти у половины вялое течение. Полового различия в отношении грубо деструктивных форм шизофренического процесса не отмечается.

Различаются следующие основные варианты шизофренических состояний у подростков (Тиганов А.С., 2012).

1) Состояния, характеризующие отдаленные этапы шизофренического процесса. Диагностируется примерно у 30% пациентов. Это:

  • постпроцессуальные состояния после ранних детских приступов. В психическом статусе отмечаются черты тяжелого шизофренического дефекта с монотонностью аффекта, аутизмом, низкой продуктивностью мышления;
  • детская злокачественная шизофрения. Характерны преобладание непрерывного течения, наличие олигофреноподобного дефекта, а также частые госпитализации (12–13% всех случаев болезни);
  • рано начавшаяся малопрогредиентная шизофрения. Нередко протекает под масками последствий органического поражения ЦНС, мононеврозов, психосоматических заболеваний. У подростков выявляется преимущественно относительно легкая непсихотическая симптоматика, существующая на фоне отчетливого шизофренического дефекта (эмоциональное обеднение, снижение психической активности, признаки задержки психического развития, нарастающая потеря умственной продуктивности и социальная изоляция).

2) Шизофренические психозы с началом непосредственно в препубертатном и пубертатном возрасте. Чаще (41–42%) имеет место начало вялопрогредиентного течения (кодируется как шизотипическое расстройство личности), приступообразное течение (менее чем в 30%, в том числе в 7,7% отмечаются шизоаффективные приступы), значительно реже наблюдается непрерывно текущая параноидная шизофрения.

3) Стертые шизофренические (шизоформные) состояния с неразвернутой клинической картиной. Предположительно, в таких случаях имеет место преимущественно инициальная стадия шизофрении с полиморфной симптоматикой, которую представляют: 1) углубляющиеся шизоидные черты характера; 2) аутохтонная аффективная лабильность; 3) парадоксальность и неадекватность реакций; 4) преходящая психотическая микросимптоматика; 5) медленно нарастающие замкнутость и самоизоляция; 6) эмоциональное обеднение и 7) снижение энергетического потенциала. Достоверная диагностика в большинстве случаев возможна лишь посредством катамнестического исследования.

4) Вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство) у подростков наблюдается относительно редко. Типичны идеи физического уродства, которые постепенно трансформируются в ипохондрический бред. Встречаются также случаи с галлюцинациями и персекуторным бредом, который, в сравнении с взрослыми пациентами, реже бывает систематизированным. По мере прогрессирования болезни круг обманов восприятия и бредовых феноменов расширяется, присоединяются симптомы психического автоматизма. Быстро нарастает шизофренический дефект. В юношеском возрасте может возникать злокачественная («ядерная») шизофрения.

5) Приступообразная шизофрения проявляется и протекает в целом так же, как у взрослых пациентов. Типологически манифестные психозы представлены аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми, полиморфными и значительно реже парафренными и онейроидно-кататоническими синдромами. При этом в возрасте 17–18 лет более часто встречаются полиморфные, аффективно-бредовые и онейроидно-кататонические приступы, у подростков 15–16 лет – галлюцинаторно-бредовые и неразвернутые психотические состояния. Симптоматике приступов свойственны большой полиморфизм, синдромальная незавершенность, отсутствие строгой закономерности в развертывании острых состояний и их обратном развитии. Кроме того, отмечается относительная кратковременность состояний психомоторного возбуждения и спутанного сознания. Существенного полового различия подростковая приступообразная шизофрения как будто не обнаруживает.

6) Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного криза. Имеется в виду шизофрения, особенно медленно прогрессирующая, которая проявляется преимущественно такими расстройствами, как гебоидный синдром, юношеская метафизическая интоксикация, ювенильная астеническая несостоятельность, дисморфофобия, психастеноподобный и юношеский сенситивный бред отношения (Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; и др.).

Диагностические указания в отношении данной патологии, разработанные рядом отечественных исследователей (Наджаров Р.А., Штернберг Э.Я., 1975; и др.), представляются следующим образом:

  • близость симптоматики к картине утрированных проявлений пубертатного криза;
  • наличие биполярных аффективных расстройств, нередко приобретающих континуальный характер;
  • развитие приступа в период пубертатного криза;
  • затяжной характер течения;
  • медленный выход из приступа с полным редуцированием психопатологических расстройств по окончании подростково-юношеского возраста;
  • формирование стойкой ремиссии с высоким уровнем социально-трудовой адаптации при наличии тех или иных признаков постпроцессуального изменения личности, таких как психический ювенилизм, углубление шизоидного склада личности, некоторая эмоциональная нивелировка, ригидность.

Стереотип развития процесса совпадает с этапами развития нормального созревания.

1. Инициальный период. Начинается в возрасте 12–15 лет. Его характеризуют: 1) заострение черт характера; 2) аутохтонные атипичные биполярные расстройства настроения (наличие дисфорического оттенка и недовольства собой в депрессии или возбужденность с непродуктивностью и отсутствие стремления к общению – в гипомании); 3) оппозиционность к окружающему, конфликтность. Могут иметь место сверхценная дисморфофобия, патологическая рефлексия с ощущением измененности своего физического и психического «Я», отвлеченность интересов, затруднения в контактах с окружающими.

2. Манифестный период. Соответствует возрасту 16–20 лет, в это время упомянутые в начале п. 6 психические расстройства, быстро нарастая, отличаются наибольшей остротой. Отмечаются также такие отклонения, как ониризм (гипнагогический галлюциноз), другие нарушения сна, расстройства аппетита, идеаторные расстройства (в частности, заторможенность мышления, аморфность мышления, ментизм, шперрунги), рефлекторные и иные галлюцинации, отдельные галлюцинации воображения, обсессивно-фобические расстройства, нарушения самовосприятия, сенестопатии, ипохондрия и т. п. Состояние остается более или менее стабильным в течение ряда лет или перемежается с периодами ремиссии, в которых стойко сохраняются психопатоподобные, сверхценные и аффективные расстройства.

В зависимости от преобладающей симптоматики различают 5 относительно самостоятельных клинических вариантов атипичных пубертатных шизофренических приступов:

  • гебоидный приступ. Его манифест характеризуют патологическое преувеличение и видоизменение до психотического уровня пубертатных свойств с преобладанием эмоционально-волевых нарушений, включая влечения, а также дезадаптивное поведение с нарушением норм морали и общежития (грубость, враждебность, агрессивность, жестокость, цинизм, утрата просоциальной мотивации и маргинализация, негативистическое отношение к принятым в обществе жизненным ценностям, сексуальная расторможенность, склонность к промискуитету и иным сексуальным девиациям, неряшливость, неопрятность и др.);
  • приступ с синдромом юношеской метафизической интоксикации (Ziehen Th., 1924). В период манифеста отмечаются, по В.В. Ковалеву (1979), синдром сверхценных интересов (одержимая и непродуктивная увлеченность отвлеченными вопросами: философией, логикой, психологией, поисками последней причины бытия и т. п.) либо столь же одностороннее увлечение определенными занятиями (фанатичное стремление к физическому или духовному совершенству, погружение в мистику, эзотерику, оккультизм, религию и др.).

Так, 18-летний пациент 2 последних года «закаляется», готовит свой организм к чрезвычайным испытаниям. Он подолгу бегает на морозе в одних плавках, ест траву, насекомых и мышей, спит на стене в изготовленном им самим приспособлении, голодает, объедается, экспериментирует с различными диетами и т. д. Он намерен прожить 300 лет и сокрушается, что поздно начал тренировки, упустил много времени. При этом насущные проблемы (учеба, межличностные отношения, забота о близких, болезнь и т. п.) остаются без внимания или на втором плане. Характерно, что за увлечением сложной проблематикой обычно выявляется снижение интеллектуальной продуктивности, подчас утрата способности усваивать школьную программу в минимальном ее объеме;

  • приступ с явлениями ювенильной астенической несостоятельности (Glatzel J., Huber G., 1968; и др.). Главным в таком состоянии в период манифеста считается доминирование своеобразных когнитивных нарушений, приводящих к затруднениям в восприятии и понимании информации, в частности учебного материала, в связи с чем возникает несостоятельность в учебе. Когнитивные нарушения, в свою очередь, вызваны депрессивной заторможенностью мышления и интеллекта, апатией, потерей любознательности и утратой умственной инициативы, нервно-психической истощаемостью, особенно выраженной при умственном напряжении. Упадок умственной активности субъективно воспринимается как «интеллектуальное отупение» и обычно тяжело переживается, приводя к попыткам его как-то преодолеть или хотя бы смягчить. Например, приемом психостимуляторов, занятиями тяжелым физическим трудом, закаливанием, занятиями у когнитивных психологов;
  • приступ с дисморфофобическими и психастеноподобными расстройствами. Дисморфофобия (Morselli E., 1886) – патологическое состояние, при котором доминируют навязчивые, сверхценные или бредовые идеи физического недостатка. Психастеноподобное расстройство, по Г.П. Пантелеевой (1965), характеризуют выраженные в болезненной степени и нарушающие социальную адаптацию нерешительность, неуверенность в своих действиях и поступках, конфузливость, ранимость, сенситивные идеи отношения (задолго до психиатров описанные Ф.М. Достоевским), сосредоточенность внимания на себе, а не на проблемах, которые предстоит решить. Иными словами, за явлениями психастении скрывается сверхценный «комплекс неполноценности» (А. Адлер), который нередко дополняется гиперкомпенсаторным поведением;
  • приступ с юношеским сенситивным бредом отношения. Характеризуется доминированием в клинической структуре первичного бреда «морального уродства», «нечистой совести» (Scharfetter Ch., 1976), который усложняется бредовыми идеями отношения и который возникает на фоне депрессивного расстройства настроения (Kretschmer E., 1966). Типичным, как и для всякого бреда, является неадекватное, бредовое поведение, в частности агрессивное и/или аутоагрессивное поведение.

3. Период реконвалесценции. Наступает между 20 и 25 годами. Происходит постепенное редуцирование продуктивных расстройств вплоть до полного их исчезновения, компенсация относительно неглубокой дефицитарной симптоматики, восстанавливается социально-трудовая адаптация, возможен профессиональный рост пациентов.

4. Резидуальный период. Лишь у части больных отмечаются стойкие негативные симптомы, такие как утрата широты интересов, снижение психической активности, сугубо рационализированное отношением к близким, некоторая замкнутость в кругу семьи, потребность в опеке со стороны окружающих. При этом у одних пациентов на первый план выступают признаки инфантилизма (непрактичность, зависимость от близких, эмоциональная незрелость и слабость влечений при хорошем уровне умственной продуктивности), у других превалируют шизоидные особенности склада характера (аутизм, чудаковатость), которые не препятствуют, однако, профессиональному росту и успешной социальной адаптации.

Вернуться к Содержанию