Осложнения черепно-мозговой травмы

К осложнениям ЧМТ относятся:

- ликворея. Посттравматическая ликворея – истечение ликвора из полости наружу, возникающее вследствие проникающего травматического повреждения черепа и оболочек головного мозга (особенно часто при переломах основания черепа). В 97% случаев это назальная ликворея. Ликворея встречается, по разным данным, у 1,5–40% больных. При этом существует риск развития менингита. Лечение сводится к созданию условий для заращения свища;

- пневмоцефалия. Редкое осложнение проникающей ЧМТ, при котором воздух попадает в полость черепа. Может быть бессимптомной или проявляться головной болью, психическими нарушениями. Если развивается менингит, то повышается внутричерепное давление. Обычно воздух в полости черепа рассасывается, но стойкая пневмоцефалия требует хирургического вмешательства;

- гнойный менингит. При закрытой ЧМТ развивается в 3–5%, при открытой и проникающей ЧМТ – в 8–10%. Иногда развивается вентрикулит и/или сопутствующий менингиту энцефалит. Первичный менингит возникает вследствие непосредственного проникновения микрофлоры в полость черепа при его повреждении, вторичный менингит – микрофлора мигрирует из гнойных очагов (абсцессы мозга, легких и т. п.). Решающим в диагностике является исследование ликвора (диагностический критерий гнойного менингита: если на один лейкоцит в ликворе эритроцитов приходится меньше, чем в крови). Лечение комплексное: антибактериальное, иммунокорригирующее, детоксикационное;

- абсцесс мозга. Редкое осложнение при проникающей ЧМТ с повреждением кожных покровов головы и их нагноением. В развитии абсцесса различают 3 стадии: 1) латентную; 2) с симптомами формирования абсцесса; 3) терминальную, с явлениями отека, дислокации мозга и интоксикации. Клиническая картина абсцесса мозга складывается из выраженной общемозговой, менингеальной и очаговой полушарной симптоматики с вегетативными нарушениями, в частности температурой тела до 38–40°C, а далее с утяжелением состояния, вызванным развитием дислокационного синдрома. При небольших абсцессах предпочтение отдается консервативной терапии (антибактериальной, детоксикационной, инфузионной, иммунокорригирующей), при абсцессах с компрессией мозга рекомендуется хирургическое лечение (открытое вмешательство, пункция абсцесса, последующее дренирование мозговой раны);

- посттравматическая эпилепсия. Эпилепсия, развивающаяся на первой неделе после ЧМТ, называется ранней. Факторами риска развития ранней эпилепсии являются:

1) отсутствие сознания при поступлении – вероятность развития эпилепсии при утрате сознания составляет 2–6%, а при выключении сознания более 24 часов – 10–14%;

2) линейный перелом костей свода черепа повышает вероятность эпилепсии до 7%;

3) вдавленный перелом свода черепа повышает риск развития эпилепсии до 10–11%;

4) внутричерепная гематома, очаги ушиба-размозжения сопровождаются развитием ранней эпилепсии в 20–30%. У 60–80% пострадавших ранняя эпилепсия проявляется фокальными, у 30–40% – генерализованными припадками. Ранняя эпилепсия чаще бывает у детей и лиц молодого возраста, редко – у пожилых. Какой-либо зависимости между развитием ранней эпилепсии и отдаленными исходами ЧМТ не отмечается.

Посттравматическая эпилепсия чаще возникает у пострадавших с ранней эпилепсией и наблюдается в 2,4–5% случаев ЧМТ. Наиболее часто посттравматическая эпилепсия развивается при:

- проникающем огнестрельном ранении – 53%;

- внутримозговой гематоме в сочетании с ушибом-размозжением головного мозга – 39%;

- локальном очаге ушиба по данным КТ – 3,2%;

- развитии ранней эпилепсии – 25%;

- вдавленном переломе, сопровождающемся повреждением твердой мозговой оболочки, – 25%;

- эпидуральной или субдуральной гематоме – 20%;

- развитии очаговой неврологической симптоматики – 20%.

У 50% пострадавших посттравматическая эпилепсия развивается в течение одного года после ЧМТ, у 70–80% – в течение двух лет. Генерализованные припадки наблюдаются у 60–70% пациентов, фокальные припадки – у 30–40%;

- хроническая посттравматическая энцефалопатия, или травматическая болезнь. Рассматривается как позднее или отдаленное осложнение выраженной ЧМТ. Может проявляться как в форме резидуального состояния, так и в форме динамического процесса с тенденцией к прогредиентности. Основные клинические характеристики болезни:

1) астеноневротический синдром;

2) вегетососудистая дистония;

3) диффузная головная боль («тяжелая голова»);

4) когнитивный (лат. cognito – знание) дефицит;

5) расстройства сна;

6) очаговая мозговая микросимптоматика;

7) иногда – повышенное содержание белка в ликворе.

Также характерны при этом трудности в сосредоточении внимания и выполнении интеллектуальных задач, эмоциональная лабильность, снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам и алкоголю, симптомы вегетативной дисфункции, ликвородинамические расстройства, иногда – эпилептические припадки, ипохондрия, депрессия. Со временем проявления посттравматической энцефалопатии могут возрастать, уменьшаться или оставаться стабильными. Обычно она более выражена у пожилых пациентов, перенесших ЧМТ;

- осложнениями ЧМТ могут быть посттравматический арахноидит, стойкие нарушения ликвородинамики (чаще повышение внутричерепного давления), а также атрофические процессы с заместительной гидроцефалией. После резекционной краниотомии или костно-пластической трепанации с последующим удалением костного лоскута может развиваться стойкий трепанационный синдром. Его характеризуют боль и болезненность в зоне трепанационного отверстия в черепе. Боль может усиливаться при резких колебаниях атмосферного давления;

- хронический посткоммоционный синдром (ХПС). Частое возникновение после легкой ЧМТ относительно стойких посттравматических нарушений, сохраняющихся на протяжении недель, месяцев и даже лет, считают «основным парадоксом» легкой ЧМТ. Распространенность ХПС достигает, по данным специальных исследований, 90%. Развитие ХПС связывают с легкой степенью диффузного аксонального повреждения.

Наиболее заметным признаком ХПС является головная боль. Установлена обратно пропорциональная связь между тяжестью ЧМТ и частотой развития в последующем стойких головных болей. В случаях легкой ЧМТ головная боль в последующем выявляется у 30–90% пациентов. Головная боль может быть локальной или диффузной, эпизодической или ежедневной. Чаще она протекает по типу головной боли напряжения («стягивающая» боль, боль в виде «каски»), но она может быть и мигренозной, причем возникает с аурой приступа мигрени. Реже головная боль бывает кластерной (протекает в виде серий коротких эпизодов головной боли) или ортостатической (возникающей при быстром вставании из положения лежа или сидя), наконец, цефалгия иногда является в виде супра- или инфраорбитальной невралгии.

Это цефалгии, которые, согласно классификации Международного общества головной боли, возникают не позже 14 дней после ЧМТ. Механизмы, запускающие такую боль, не установлены.

Посттравматическая головная боль обычно сопровождается шумом в ушах, раздражительностью, снижением концентрации внимания, плохой переносимостью алкоголя. Реже отмечаются головокружение, акустическая гиперестезия, звон в ушах, бессонница, апатия, утомляемость, снижение либидо, синкопальные состояния преимущественно неврогенного генеза. Нейропсихологические исследования выявляют у пациентов снижение скорости усвоения информации, памяти, временных реакций.

Исследованиями ряда авторов установлено, что развитию посткоммоционного синдрома наряду с ЧМТ способствуют дополнительные или вторичные факторы. Наиболее значительными из них являются возраст, социально-экономический статус, семейное положение, депрессия или тревога, личностные качества, посттравматический стресс, употребление алкоголя или наркотиков. Тем не менее остается неясным, каким образом можно профилактировать развитие ХПС.

ХПС трудно поддается терапии. Большинство его симптомов обусловлено как нейрональной дисфункцией, так и психологическими факторами (какими именно в первую очередь, не уточняется). Проблемы таких пациентов, полагают, следует делить на 3 категории:

1) физические (головная боль, головокружение, нарушение сна);

2) когнитивные (снижение концентрации внимания, памяти);

3) эмоциональные (раздражительность, эмоциональная лабильность).

Каждая из этих проблем требует специального подхода, включая психотерапию и дозированную физическую нагрузку.

При лечении головной боли напряжения используют трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин). При лечении посттравматической мигрени в 70% эффективен амитриптилин или пропранолол, достаточно эффективны надолол, тимодол, нортриптилин, доксепин, верапамил, напроксен и др. Препаратом выбора при лечении посттравматических кластерных болей является верапамил.

Диагностика ЧМТ основана на клинико-неврологическом и клинико-психопатологическом исследовании, к обследованию привлекаются и другие специалисты. Из инструментальных методов используются R-графия черепа, эхоэнцефалоскопия, церебральная эхография, компьютерная рентгеновская томография, транскраниальная допплерография, лабораторные методы (исследование ликвора, крови и др.). 

Вернуться к Содержанию