Клинические иллюстрации

В заключение приведем несколько иллюстраций психиатрической патологии (из книг Г.Е. Сухаревой «Лекции по психиатрии», 1974; Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока «Клиническая психиатрия», 1994; Психиатрии детского и подросткового возраста, под редакцией К. Гиллберга и Л. Хелгрена, 2004; других источников).

1. Психотическая депрессия. «Сэнди, умный 9-летний мальчик, был доставлен в психиатрическое отделение неотложной помощи после того, как его мама обнаружила его в ванной комнате с ножом, который он приставил к своему животу. При обследовании обнаружена простая царапина. При расспросе ребенок рассказал врачу, что он хотел умереть потому, что не хотел продолжать жить так, как жил. Когда его стали расспрашивать целенаправленно, он сказал, что плохо себя чувствовал, ощущал грусть и злобу почти все время, что у него уже не было радостей и его все время одолевала усталость. Трудностей в засыпании не было, но регулярно просыпался сначала около 3 часов ночи, а потом в 5, после чего уже не мог заснуть. Он также сказал, что слышит одиночный голос, разговаривающий с ним, приказывающий убить себя ножом в живот. Этот голос он отождествлял с голосом дедушки, умершего 4 года тому назад от удара. Слышал этот голос в течение последнего месяца. Мать Сэнди подтвердила рассказ своими наблюдениями и добавила, что все началось 6 месяцев тому назад и прогрессивно ухудшается. Четыре месяца тому назад он начал воровать у нее, стал непослушным и раздражительным. В течение последних 2 недель стал противиться посещению школы и все время там плакал. Она также рассказала, что он был потрясен разводом родителей, которые разъехались 2 года тому назад, и говорил, что это его вина. Мать знает со слов учителя, что он не мог долго сосредоточить внимание и держался в стороне от товарищей и был очень вялым».

2. Расстройство в виде соматизации. «Перепуганный врач-терапевт обратился за помощью к психиатру по поводу 50-летней разведенной и в настоящее время безработной секретарши. При первом посещении она лежала с искаженным лицом в кровати; отмечались отдельные подергивания рук, одно в несколько секунд. Через 10 минут она села и рассказала, что у нее был «припадок», который «все еще там, в ее позвоночнике». Считала, что каждую минуту он «может разразиться и опять овладеть ею». Нарушения у нее начались 2,5 месяца тому назад с тошноты, стеснения в животе и боли в конечностях, что заставило ее провести несколько дней в постели.

Больная рассказала, что страдает болями в животе с 17-летнего возраста, по поводу которых была произведена диагностическая операция, однако она не выявила никакого определенного заболевания. У нее было несколько беременностей, каждая с тяжелой тошнотой, рвотой и болями в животе, произведена гистерэктомия по поводу «наростов на матке». С 40-летнего возраста испытывает головокружение с «отключениями», которые она объясняла возможным наличием рассеянного склероза или опухоли мозга. Она часто плохо чувствовала себя на протяжении длительного периода, когда вынуждена была лежать в постели, испытывая слабость, нечеткость зрения и затрудненное мочеиспускание. В возрасте 43 лет оставила работу в связи с грыжей и непереносимостью некоторых видов пищи. Несколько раз госпитализировалась в разные больницы с неврологическими нарушениями, гипертензией и нарушением функции почек; во всех случаях не удавалось поставить определенный диагноз».

3. Шизофрения. «Сюзанна, 15 лет, была осмотрена по просьбе школьной администрации, чтобы выяснить вопрос о том, как с ней поступить. Она недавно живет в данном районе, куда переехала со своей семьей; сначала она ходила в обычный класс, затем была переведена в класс для детей с эмоциональными нарушениями. С ней было очень тяжело, она с трудом понимала, как выполнять школьное задание на уровне 5-го класса, несмотря на явно достаточный запас слов; мешала заниматься другим, издавая звуки различных животных и рассказывая фантастические истории, и дети из-за этого смеялись над ней.

Дома Сюзанна была агрессивной, в состоянии фрустрации била и кусала своих родителей. Ей часто все надоедало, у нее не было друзей, и она никак не могла чем-нибудь себя занять. Много времени проводит, рисуя роботов, космические корабли или различные конструкции из области фантастики и будущего. Иногда говорит, что хочет умереть, но никогда не делала суицидальных попыток и, по-видимому, серьезно не думала о самоубийстве. Ее мать сообщила, что она была странной с самого рождения, что начало данного заболевания было настолько постепенным, что она не может назвать даты.

Пренатальная  и родительская история у Сюзанны без особенностей. Этапы развития у нее происходили с задержкой, она не произносила ни единого слова до 4–5-летнего возраста. Даже когда она пошла в школу, ее способности вызывали сомнения. Повторные тесты IQ давали менее 70, что было ниже ожидаемого даже для такого уровня способностей. В связи с тем что ее отец был военным, семья много переезжала, результатом явилось отсутствие убедительных данных о ее состоянии в прошлом.

Родители сообщают, что Сюзанна всегда была трудной и беспокойной и некоторые врачи считали, что это не просто умственная отсталость, а серьезное психическое расстройство. В 12 лет в связи с плохой успеваемостью в школе было проведено исследование, показавшее «факты причудливости мыслительного процесса и фрагментарность структуры эго». К этому времени она хорошо спала по ночам и не вскакивала от кошмаров или с причудливыми требованиями, хотя они присутствовали в ее прежнем поведении. В последнее время она спит очень плохо и пытается разбудить весь дом, вскакивая и бродя вокруг. Мать подчеркивает ее непредсказуемость, смешные истории, которые она любит рассказывать и в которых она говорит сама с собой «смешными голосами». Ее мать рассматривает эти истории как детские забавы и не обращает на них серьезного внимания. Она говорит, с тех пор как Сюзанна посмотрела фильм «Звездные войны», у нее появились навязчивые мысли о космических кораблях, космосе и будущем.

Ее родителям примерно по 40 лет. Ее отец, выйдя в отставку с военной службы, работает инженером. Мать Сюзанны чрезвычайно высокого мнения о себе. Она заявляет, что выросла в Индии, где у нее в детстве было много приключений, драматических событий, в том числе случаи, где имело место насилие. Многое из того, что она рассказывала, звучало в значительной степени неправдоподобным. Ее муж запрещает ей рассказывать о своем прошлом в его присутствии и старается преуменьшить это и все, что касается нарушений у Сюзанны. У родителей довольно сдержанные отношения, в которых отец играет роль молчаливого, властного диктатора дома, а мать – лица, обеспечивающего повседневные нужды дома. Мать, напротив, очень словоохотлива и подробно объясняет историю дочери. Она все еще пребывает под властью переживаний своего детства. Брату Сюзанны 12 лет, он нормален и имеет в школе среднюю успеваемость. Он проводит дома мало времени, мало общается с семьей, предпочитая играть с друзьями. Он стесняется поведения Сюзанны и старается ее избегать.

При осмотре Сюзанна выглядит высокой полной девушкой, одутловатой, неряшливо одетой и несколько всклокоченной. Она громко жалуется на бессонницу, хотя подробности нарушений сна выявить очень трудно. Она подробно рассказывает о своих интересах и занятиях. Она рассказала, что сделала робота в подвале, а он впал в одержимость и грозил натворить много бед, но она сумела его остановить с помощью дистанционного управления. Она сказала, что создала робота из запчастей к компьютеру, которые взяла в местном музее.

Когда ее заставляли рассказать правду, как она это сделала, становилась рассеянной, а когда попросили нарисовать этого робота или что-либо из ее изобретений, она рисовала картину железной дороги и углублялась в комплекс математических вычислений для выяснения деталей конструкции, но на деле эти вычисления представляли собой бессмысленные символы (например, плюс, минус, разделить, прибавить). Когда врач деликатно выразил свое недоверие, она мягко сказала, что многие люди не верят, что она супергений.

Она также говорила о своей способности слышать то, чего другие не слышат, и общаться с созданиями, подобными ей. Она говорила, что за ней охотятся, так как она, по-видимому, пришелец с другой планеты. Слышит голоса, говорящие про нее и задающие вопросы; они не пытаются говорить ей, что надо делать. Голоса были снаружи ее головы, но неслышимы для других. Она не задумывалась над вопросом, были ли эти разговоры с ней грустными. Они не вызывали у нее зла или испуга.

Учитель отмечает, что способности Сюзанны к чтению находятся на уровне 5-го класса, а ее понимание прочитанного еще хуже. Она пытается читать то, что в книге не написано, и иногда изменяет смысл прочитанного. Ее правописание находится на уровне 3-го класса, а математика еще намного ниже. Она старательно работает в школе, хотя и очень медленно. Если на нее оказывать давление, она огорчается и работа продвигается намного хуже».

4. Ипохондрия. «28-летний радиолог был осмотрен после пребывания в 10-дневном диагностическом центре, куда он обратился за помощью по причине желудочно-кишечных нарушений, из-за которых «дошел до предела». Он говорит, что подвергся тщательному соматическому и лабораторному исследованию, включая рентгенодиагностику всего желудочно-кишечного тракта, эзофагоскопию, гастроскопию и колоноскопию (исследование пищевода, желудка и толстого кишечника). Хотя ему сказали, что результаты обследования отрицательные на наличие соматического заболевания, вместо облегчения почувствовал удивление и недоверие. Его бегло осмотрел психиатр в диагностическом центре, после чего направил в более квалифицированное психиатрическое учреждение из-за трудностей в диагностике.

При дальнейшем исследовании он описал случайные приступы боли в желудке, чувство «переполнения», «урчание» в кишечнике и «твердое образование», которое он ощущал в левом нижнем квадранте живота. В течение последних нескольких месяцев он все больше убеждался в том, что у него имеются неприятные ощущения, которые могут быть симптомами рака кишечника. Проверял стул на наличие скрытой крови каждую неделю и каждый день по 15–20 минут. Тщательно пальпировал живот, лежа дома в постели. Тайно делал сам себе рентген после работы.

Хотя с работой он достаточно хорошо справлялся, у него отличная характеристика и он активен в общественной жизни, большую часть времени больной проводит один, лежа в постели. Его жена, инструктор в школе медсестер, очень огорчена и недовольна его поведением, которое она характеризует как «ограбление всего того, что мы с таким трудом заработали, и лишение радостей на длительное время». Хотя они с больным имеют вместе много общего и любят друг друга, его поведение вызывает напряжение в семейной жизни.

Когда больному было 13 лет, при обследовании в школе у него прослушали шум в сердце. После того как его младший брат умер в раннем детстве от врожденной болезни сердца, больной перестал посещать гимназию до тех пор, пока шум не прекратился. Медицинская оценка была обнадеживающая, но больной начал беспокоиться, что «они что-то пропустили», и обнаруживал временами неприятные ощущения со стороны сердца и считал это подтверждением своих предположений. Он продолжал испытывать страхи в течение следующих 2 лет, и в дальнейшем они полностью не покидали его.

На втором году обучения в медицинском институте он обсуждал свои болезни с коллегами, те тоже боялись, что страдают некоторыми заболеваниями, которые они изучали. Он, однако, понимал, что гораздо больше, чем они, одержим своими болезнями. Окончив медицинский институт, периодически испытывал одни и те же ощущения: замечал симптом, который начинал занимать все его внимание, при этом проходил обследование, результаты которого были отрицательны. Иногда он возвращался к «старому» симптому, но стеснялся обращаться к врачу, который его уже хорошо знал, например когда открывал подозрительный невус, только что пройдя обследование у дерматолога и сделав биопсию, показавшую полное отсутствие патологии.

Больной излагает свой анамнез очень искренне, только слишком увлекается рассказом о подробностях небольших нарушений со стороны уретры, которые клинически не удавалось обнаружить, это удалось сделать только с помощью внутривенной пиелограммы. В конце беседы он сообщил, что поступил на обследование по своему настоянию, чему предшествовало столкновение с сыном, 9-летним мальчиком. Сын случайно увидел, как он пальпирует живот в поисках «образования», и спросил: «Папа, что ты делаешь?». Когда он это описывал, его переполняли стыд и гнев (в основном на самого себя) за инцидент, глаза наполнялись слезами».

5. Расстройство в виде тревоги по поводу разлуки. «Тина, маленькая симпатичная веснушчатая девочка 10 лет, которую лечил детский врач, не сумевший убедить ее вернуться в школу. Нарушения начались в первый же день, когда она пришла в школу год тому назад, где стала плакать и спряталась в подвале. Она согласилась пойти в школу, только когда ее мама пообещала пойти с ней и оставаться там до обеда. В следующие три месяца в школьные дни Тина высказывала множество соматических жалоб, таких как головная боль, боль в «животике», и каждый раз соглашалась пойти в школу только после длительных уговоров со стороны родителей. Вскоре после этого она появлялась в школе, только если родители поднимали ее с постели, одевали, кормили и отводили на уроки. Часто она уходила из школы и возвращалась домой. В конце концов сотрудник социальной службы в школе обратился к врачу, лечащему Тину, который выработал программу поведения с помощью родителей. Так как эта программа мало помогала, детский врач обратился к психиатру в начале учебного года.

По словам матери, несмотря на то что Тина часто не посещала школу в прошлом году, она хорошо успевала. В это время она принимала участие во многих других видах деятельности, включая скаутскую организацию для девочек, общение с несколькими друзьями (обычно вместе со своей сестрой) и посещение знакомых всей семьей. Ее мать два года тому назад некоторое время работала бухгалтером, и она считает, что именно эта работа так повлияла на девочку, а также внезапная смерть бабушки со стороны матери, которую Тина особенно любила.

Во время бесед Тина сначала пыталась преуменьшить все проблемы, касающиеся школы, утверждая, что «все в порядке», она хорошо учится и ее любят все учителя. Когда стали настаивать на разговоре об этих проблемах, она рассердилась и на вопросы о том, почему часто отказывается ходить в школу, стала повторять: «Я ничего не знаю». В конце концов она сказала, что дети смеются над ней из-за ее роста, называя «карликом» или «коротышкой», но оставалось впечатление, что она любит школу и учителей. Она призналась, что ей тревожно оставлять дом. Она не может определить почему, но боится, что что-нибудь случится, хотя не знает, с кем или с чем; она призналась, что чувствует себя неспокойно без своей семьи.

По тесту Роршаха отмечаются навязчивые размышления о каком-то катастрофическом событии, которое причинит вред членам ее семьи, и преобладают темы о разрушении семьи».

Продолжение

Вернуться к Содержанию