Хроническая алкогольная интоксикация

Из всех известных интоксикаций, острых и хронических, бытовых и профессиональных, случайных и преднамеренных (отравления угарным газом, растворителями, красителями, дезодорантами, консервантами, нитратами, солями тяжелых металлов и др.), способных вызывать симптоматику токсической энцефалопатии, наибольшую опасность в последние десятилетия представляет в РФ хроническая интоксикация психоактивными субстанциями – алкоголем и наркотиками.

Хроническая алкогольная интоксикация (алкогольная зависимость, хронический алкоголизм) встречается в РФ, по официальным данным, у 2% населения (2015). Обычно учитываются при этом пациенты, которые самостоятельно обращаются за помощью к наркологам или оказываются на учете по другим причинам (алкогольные психозы, правонарушения, принуждение со стороны родственников, суициды). На самом деле эта цифра может быть увеличена по меньшей мере в 3–5 раз, если попытаться представить картину происходящего в действительности. В США, где статистика поставлена сравнительно неплохо, число алкоголиков в населении достигает 13,5%. Во Франции с ее почти религиозным поклонением светским ценностям показатель алкоголизма достигает 13,6%. Сходные эпидемиологические показатели дает статистика других процветающих стран.

Но даже столь чудовищные показатели едва ли отражают весь драматизм ситуации, особенно если учесть, что динамика распространения алкоголизма в ряде стран мира устойчиво негативна.

Опасность алкогольной зависимости состоит, однако, не только в том, сколько спиртного употребляют на душу населения или какова частота алкоголизма, а в первую очередь в том, что под влиянием алкоголизации и неизменно сопутствующих негативных обстоятельств постепенно, незаметно у все увеличивающейся и совсем не обязательно социопатической части населения неотвратимо разрушается ядро человеческой личности: идеалы, ценностные ориентации, жизненные цели и планы, мировоззрение, нравственный статус, духовные и креативные потребности, т. е. происходит то, что традиционно обозначают терминами «психологическая регрессия» и «социальная деградация».

Описанному в классической литературе пациенту с алкоголизмом мало или вовсе нет дела до обязанностей, долга, гражданской ответственности, личной порядочности, просоциальных стремлений, поскольку неизбежно, с разной скоростью наступают явления регрессии личности. Главным интегратором его поведения становится потребность в состоянии опьянения, поскольку именно оно представляется ему наиболее или даже единственно привлекательным, комфортным, если не сказать спасительным. В этом состоит основной признак любой болезни зависимости – психологическая зависимость.

При этом пациент все чаще испытывает потребность в алкоголе, которая не пугает, не тяготит, не вызывает чувства вины или угрызений совести, а напротив, мобилизует к унижающим его действиям всякий раз, когда она появляется. Субъективно эта потребность переживается как некая неопределенная тяга к спиртному, которая возникает как бы сама по себе, во сне и наяву или, на первых порах, по какому-то случайному поводу, – это патологическое влечение к алкоголю, непосредственное порождение психологической зависимости.

Психологическая зависимость, а это важнейший, самый ранний и наиболее устойчивый признак алкоголизма, возникает, гипотетически, вследствие эскапизма (англ. escape – бежать, спасаться), или бегства, индивида от его психологических проблем, обязанностей, ответственности, она блокирует его просоциальные стремления, делает все более неспособным преодолевать обстоятельства суровой действительности.

Более того, психологическая зависимость вносит существенные коррективы в представления индивида о смысле его существования. «Не пей вина и майсира, ибо в них обоих есть вред и некая польза. Только вред этот больше пользы», – учил своих последователей пророк Магомет. Субъективная польза алкогольного опьянения с позиции пациента значительно превосходит тот объективный вред, который наносит пристрастие к алкоголю, при этом вред явно и невольно недооценивается, а польза многократно преувеличивается. Вряд ли случайно, что именно вино стало символом крови Иисуса Христа. Любой пьяница – это в сущности каннибал, который своим религиозным поклонением вину даст много очков вперед самому папе римскому.

В психологии этот механизм переформатирования смысла жизни описывается как перенос мотива с цели деятельности на средство ее достижения. По-видимому, прочность психологической зависимости с психологической точки зрения связана прежде всего с тем, что она обретает ценностный статус, некий суррогат смысла существования. Задача устранить психологическую зависимость становится тем самым особенно трудной, а нередко и нерешаемой, поскольку остановить пациента часто не могут самые печальные обстоятельства. Если употребление спиртного превращается в смысл существования, прервать его пациент и не подумает, а со стороны остановить его крайне сложно. «Тот, кто имеет зачем, вынесет любое как», – заметил Ф. Ницше. Психологические трактовки, однако, как бы ни были убедительны, на самом деле мало чего стоят без понимания лежащих в их основе нервно-психических процессов. Скорее всего, предполагают некоторые исследователи, в основе психологической зависимости стоят неизвестные ныне нейрохимические нарушения.

Психологическая зависимость характеризует начальную стадию алкоголизма. На этой стадии выявляются такие симптомы, как утрата рвотного рефлекса в состоянии опьянения, значительный рост выносливости или толерантности к алкоголю, забывание отдельных впечатлений периода опьянения или алкогольные палимпсесты (греч. palimpsestos – вновь соскобленный), стремление все больше времени находиться в состоянии опьянения, а также ощущение лишения или фрустрации (лат. frustratio – обман, неудача, тщетная надежда), преследующее пациента в трезвом состоянии.

Длительность первой стадии алкоголизма – от 1–2 до 8–10 лет и более. Лечение на этой стадии имеет наибольший смысл, но серьезной и нерешенной проблемой остается своевременное обращение пациентов за помощью. Многие пациенты долго и умело скрывают от окружающих свой алкоголизм или им удается убедить себя в том, что они не являются больными людьми. Едва ли не все из них в ответ на укоры близких людей делают заявления, что они в любой момент могут прекратить выпивать, если захотят. Обычно это означает, что пациенты уже пытались это делать не один раз, но чаще всего безуспешно. Означает это и то, что многие пациенты на ранней стадии чувствуют, что оказались в зависимости от алкоголя, но не решаются в этом признаться. Обращений к врачу на этой стадии немного, большинство таких пациентов в статистику не попадает. Еще одна серьезная и далекая от решения проблема состоит в том, что разграничить алкоголизм и т. н. бытовое пьянство по определенным объективным признакам исследователям до сих пор не удается, хотя опытные практикующие врачи с этой проблемой успешно справляются.

Другой признак хронического алкоголизма – физическая зависимость. Последняя, согласно работам отечественных клиницистов, характеризует вторую стадию алкоголизма. Алкоголь употребляется с целью устранить абстиненцию, или похмельный синдром. Имеются в виду психические, неврологические и вегетативные симптомы, которые возникают у зависимого пациента после окончания периода опьянения: тремор, потливость, сухость во рту, тахикардия, анорексия, жажда, подавленное настроение с чувством вины, тревогой, пугливостью и раздражительностью, нарушения сна и др. При этом обнаруживается интенсивное влечение к алкоголю – вторичное или физиологическое влечение. В отличие от симптомов интоксикации, возникающих у индивида при передозировке алкоголя, при абстиненции прием спиртного на некоторое время устраняет похмельный синдром. Пациент может испытывать отвращение к спиртному, но убежден в том, что ему необходимо немного выпить, и он это делает, даже преодолевая повторную рвоту, только бы на некоторое, обычно короткое время восстановить самочувствие.

Как признак физической зависимости рассматривается симптом потери контроля (неспособность воздержаться) – неспособность контролировать количество употребляемого алкоголя. Из-за этого пациент часто или большей частью употребляет такие дозы, которые превышают его выносливость к спиртному, что приводит к развитию оглушенности сознания (сомноленции, сопора или даже коматозного состояния). При этом совсем не обязательно, что пациент желает так сильно напиться. Чаще всего, вероятно, перед эксцессом он надеется или даже уверен в том, что способен удержаться в разумных рамках (если термин «разум» вообще уместен по отношению к опьянению).

Согласно отчетам способных к рефлексии пациентов, в опьянении им кажется, что выпитого мало, они недостаточно опьянели, все еще трезвы и их это не устраивает, и они не стараются сдерживать себя, но нередко, однако, пьют с жадностью, большими дозами, «опережают круг» или торопят компаньонов с очередной дозой, т. к., по их словам, испытывают интенсивную тягу к спиртному, им «хочется напиться», довести себя «до беспамятства». Встречаются пациенты, которые до встречи с компанией выпивают много спиртного, чтобы, по их расчетам, не обратить на себя недоброжелательное внимание ее участников.

Аппетит во время опьянения у многих пациентов изменяется, чаще всего снижается или даже исчезает, пища порой вызывает отвращение – алкогольная анорексия. События периода опьянения часто не сохраняются в памяти, обычно запоминаются лишь впечатления начала эксцесса – алкогольная амнезия.

При наличии физической зависимости пациенты употребляют спиртное ежедневно и неоднократно в течение дня, постоянно пребывая в состоянии «подпития» (неспособность остановиться), или пьют «запоями» длительностью от нескольких дней до ряда недель, напиваясь при этом до оглушения сознания по 1–3 раза в сутки. Запои повторяются с разной периодичностью, в промежутках между ними пациенты воздерживаются от спиртного, не испытывают тяги к нему либо ограничиваются приемом умеренных доз. При алкоголизме, а также наркомании описан синдром псевдоабстиненции: состояние волнения с явлениями вегетодистонии, возникающее в ситуациях, привычных для наступления опьянения.

Во второй стадии заболевания толерантность к алкоголю достигает максимума, у некоторых пациентов она возрастает в 8–10 раз – такие пациенты употребляют в ходе одного эксцесса безусловно летальные для здорового человека дозы спиртного. Столь высокая выносливость сохраняется в течение ряда лет – симптом плато-толерантности. Субъективно такая толерантность рассматривается некоторыми пациентами как признак, исключающий алкоголизм.

Во второй стадии становятся очевидными психологические и социальные последствия алкоголизма: лживость, безответственность, нравственное снижение, потеря семьи, повторные и скоротечные браки (нередко сожительство пациентов), проблемы на работе, творческая несостоятельность и др.

У 10–20% больных в период абстиненции обычно на 2–3-и сутки возникают острые алкогольные психозы, из которых наиболее частым является белая горячка (delirium tremens). Во время психоза, особенно яркого в ночное время, преобладают зрительные иллюзии и галлюцинации с видениями мелких животных, насекомых, удлиненных предметов, а нередко и «чертей». В типичных случаях белая горячка длится в течение 2–4 суток, описаны, однако, разные клинические ее варианты, а также другие психотические состояния: алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид. Их принадлежность к собственно алкогольным психозам, по данным отдаленного катамнеза, представляется спорной.

Длительность второй стадии алкоголизма – от 2–3 до 5–10 лет и более.

В третьей, заключительной стадии алкоголизма выносливость к алкоголю падает, пациенты употребляют суррогаты алкоголя, обычно теряют работу, семью, дом. Возникают тяжелые алкогольные психозы: тяжелые и затяжные формы белой горячки, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике нередко с летальным исходом, корсаковский психоз. Исходом таких психозов может быть алкогольная деменция.

При алкоголизме продолжительность жизни, как указывают, сокращается в среднем на 10 лет, до 25% пациентов совершают попытки самоубийства либо обнаруживают отчетливые суицидные тенденции. С употреблением алкоголя связывают значительное число противоправных действий. Так, по данным за 2014 год, в РФ лишается водительских прав до 700 000 человек ежегодно, при этом 600 000 случаев – за вождение автомобиля в состоянии алкогольного опьянения. Садиться пьяным за руль адекватный индивид не должен по определению. Несомненно, что большинство таких водителей страдает алкоголизмом. Правда, представления об адекватности поведения стали в новой России достаточно размытыми. Г. Онищенко (2013) указывает, что с приемом алкоголя в РФ непосредственно связано 60 000 случаев смерти в год.

Описанная симптоматика алкоголизма представляется в значительной степени схематичной, как бы усредненной. В действительности она во многом является индивидуализированной, зависит от пола, возраста, психологических качеств индивида, наличия органической патологии мозга, расстройств личности, психических отклонений, социальных условий, этнических и культуральных факторов. Попытки выделить разные клинические формы алкоголизма успехом не увенчались. За исключением, пожалуй, того, что более или менее достоверно установлено: проявления алкоголизма заметно разнятся в зависимости от того, какие спиртные напитки пациенты предпочитают – крепкие, вино или пиво.

Результаты терапии алкоголизма в целом обескураживают. Мужской алкоголизм в части случаев поддается лечению, но при непременном условии, что сам пациент не утратил сознания болезни, настроен на лечение и стойкое воздержание от алкоголя. Известны случаи достаточно полного восстановления психологических функций во время длительной ремиссии заболевания (из известных лиц называют, к примеру, И. Смоктуновского). Но если пациент начинает выпивать даже после многолетнего воздержания, симптомы заболевания в короткие сроки возобновляются либо рецидив протекает более тяжело, чем до ремиссии («бывших алкоголиков не бывает»). В настоящее время в терапии алкоголизма в РФ преобладают методы программирования, оказывающие в основном эмоционально-шоковое воздействие. Не оправдывают надежд и методы нейролингвистического программирования. Попытки организовать систему реабилитации страдающих алкоголизмом лиц предпринимались ранее в СССР. Результаты оказались более чем скромные – только 10% пациентов воздерживались от спиртного после окончания реабилитации в течение года и более.

Существует более серьезная опасность – женский алкоголизм, частота которого возрастает во многих странах мира. Ныне в некоторых странах женский алкоголизм обнаруживает тенденцию сравниться по своей распространенности с мужским. Изначально, как предполагается, женщины-алкоголики отличаются от мужчин большей отягощенностью психическими и личностными отклонениями, недостаточной или неустойчивой адаптацией, тяжелыми обстоятельствами жизни. Женский алкоголизм, если женщина не прибегнет к жесткому самоконтролю в начале злоупотребления алкоголем, практически всегда приводит к тяжелой и необратимой деградации личности, полному краху семьи и утрате трудоспособности.

Женщины, как отмечается, спиваются в 3–5 раз быстрее, чем мужчины, в среднем в течение 1,5–3 лет систематического употребления спиртного, при этом заболевание протекает обычно злокачественно и оставляет мало надежд на стойкую ремиссию. Многие такие женщины имеют ребенка, нередко не одного, но даже могущественный материнский инстинкт не останавливает их от продолжения алкоголизации. В итоге их дети зачастую оказываются в детдомах, школах-интернатах, учреждениях для умственно отсталых. По данным английских исследователей, приблизительно у одного из 300 детей обнаруживается т. н. алкогольный синдром плода, проявляющийся нарушением развития разных органов тела и в первую очередь головного мозга, – это дети от женщин, страдающих алкоголизмом. Среди умственно отсталых пациенты с алкогольным синдромом плода составляют около 3%, тяжелые формы алкогольной эмбриофетопатии, по данным шведских исследователей, встречаются у 1 из 600 детей (ФАС – фетальный алкогольный синдром), относительно легкие нарушения (ФАЭ – фетальные алкогольные эффекты) – у одного из 300 детей.

Наиболее губительным является ранний алкоголизм – очень быстро формирующаяся алкогольная зависимость у подростков и некоторой части детей. Ранимость ЦНС от алкоголя в юном возрасте значительно повышена. Как часто детско-подростковый алкоголизм встречается в РФ, достоверных данных нет. Возможно, косвенный показатель – нелегальное производство алкоголя (на 31 июля 2014 года оно составило 50%), а следовательно, его бесконтрольная продажа. Лучше, пожалуй, провести параллель с подростковым пьянством в Италии – там 80% подростков регулярно употребляют вино.

Хроническая алкогольная интоксикация является одной из причин стойкой, необратимой задержки и искажения психического и личностного развития, а тем самым основой для развития других патологий, в частности девиантного поведения, детско-подростковой делинквентности (лат. deviatio – отклонение, delinquentio – проступок, прегрешение), агрессивности, вандализма и преступности. Употребление алкоголя (чаще всего пива) подростками и детьми, губительное само по себе, особенно опасно тем, что нередко является как бы подготовительным этапом, своего рода трамплином к формированию других, более серьезных болезней зависимости, в первую очередь наркомании.

Вообще говоря, очень часто бывает так, и это едва ли не закономерность, что одна химическая зависимость значительно облегчает формирование другой, более серьезной – такой, которая без определенной предыстории никогда, может быть, не возникла бы. Это положение справедливо и в отношении нехимических форм зависимости. Например, игровая зависимость может благоприятствовать развитию зависимости от алкоголя или наркотика.