Эпилептический статус

5. Эпилептический статус (ЭС). Это состояние, при котором каждый следующий припадок наступает еще до выхода больного из предыдущего приступа. По-видимому, имеется столько же форм ЭС, сколько существует типов эпилептических припадков. На практике, однако, различают судорожный эпилептический статус (СЭС), статус абсансов (СА), статус сложных парциальных припадков (ССПП). Жизненно угрожающим является только статус судорожных, в особенности тонико-клонических припадков.

Рекомендуют различать симптоматический ЭС, возникающий при острых поражениях мозга (черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения), и собственно ЭС – у больных с крайним обострением эпилепсии и расстройством всех систем жизнеобеспечения организма (дыхания и т. д.).

Нарушения дыхания при СЭС связаны с ритмом судорог: апноэ во время приступа – гиперкомпенсаторное гиперпноэ после него. Соответственно этому колеблется газовый состав крови: гипоксемия и гиперкапния – гипокапния, при этом и то и другое повышает судорожную готовность. Далее, в связи с бессознательным состоянием больного, утратой глоточного рефлекса, гиперсаливацией и регургитацией развивается диспноэ обструктивного типа. Каждый судорожный припадок сопровождается высокой тахикардией, повышением АД, позднее возникает дефицит пульса. В дальнейшем может развиться коллапс. Мышечная перегрузка влечет рабдомиолиз, миоглобинурию, тампонаду почечных канальцев. В итоге развивается метаболический ацидоз, угрожающий жизни.

В крови – высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы белой крови влево. У детей быстро развиваются эксикоз, гиповолемия, гипернатриемическая гидратация с последующим каскадом реакций, включая отек мозга.

СА, или «пик-волновой ступор», проявляется оглушенностью сознания, минимальными моторными феноменами (миоклониями, элементарными автоматизмами), изменениями на ЭЭГ (генерализованными синхронными пик-волновыми разрядами). Существует 2 варианта СА: типичные абсансы с ритмом пик-волновых разрядов 3/сек и атипичные абсансы (с более медленным ритмом разрядов).

ССПП возникает главным образом при префронтальной и, реже, височной эпилепсии. Отмечается спутанность сознания разной степени – от легкой до тяжелой с поведенческими нарушениями (возбуждением, заторможенностью, до ступора). Часто возникают иллюзии, галлюцинации, а также параноид, возможны аутизм, шизофреноподобные состояния. Скальповая ЭЭГ может не иметь типичных проявлений (фокальных или распространенных спайков и спайк-волн, перемежающихся периодами десинхронизации), что затрудняет распознавание ССПП.

Лечение ЭС. Немедленных действий требует СЭС. Необходимо удалить изо рта инородные предметы, ввести воздуховод, повернуть больного набок, ввести в/в 2 мл (10 мг) седуксена. Детям препарат вводят из расчета 0,2–0,3 мг/кг. Скорость введения не должна превышать 2–5 мг/мин (во избежание внезапной депрессии дыхания или гипотензии). Если судороги полностью не останавливаются, повторно вводят седуксен, при неэффективности повторного введения необходимы реанимационные мероприятия. В том числе капельное в/в вливание 100 мг седуксена на 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40 мл/час.

В последние годы на смену седуксену приходит лоразепам, который действует длительно, около 12 часов (в ампулах по 1 мл содержится 4 мг препарата в болюсной форме). Детям его вводят в/в из расчета 0,1 мг/кг (взрослым – 4 мг). Инфузию через 10 минут можно повторить. Препарат не вызывает депрессии дыхания и гемодинамики. Альтернативой седуксену может быть также флюнитразепам (в ампулах по 1 мл содержится 0,002 г препарата). У новорожденных флюнитразепам не применяется. За рубежом используется также фенитоин (ампулы по 5 мл, содержащие 250 мг препарата). Детям препарат вводится в/в по 20 мг/кг со скоростью 25 мг/мин. Обычно сначала вводится седуксен, затем фенитоин, который действует длительно, не угнетает дыхание и сознание.

У новорожденных, если в/в введение проблематично, используется ректальное введение седуксена (у нас нет его в виде свечей, но есть в виде суспензии). Альтернативой является хлоралгидрат в растворе, он вводится по 0,07–0,35 мг/кг, повторно – через 15–30 минут. Следующие препараты выбора – фенобарбитал и тиопентал. Новорожденным фенобарбитал вводится в/в из расчета 15–20 мг/кг. При отсутствии эффекта проводится сверхдлительный наркоз.

Коррекция ацидоза проводится в/в введением бикарбоната натрия или трисомина. В связи с резким увеличением протеолиза в/в вводятся антипротеолитические препараты (контрикал или трасилол). Необходимо введение гепарина (под контролем гемостаза). При отеке мозга назначаются дексазон, а также интермиттирующая ИВЛ с положительным давлением. При ЭС типичных абсансов у детей в/в вводятся бензодиазепины (седуксен, лоразепам). При статусе атипичных абсансов у детей также вводятся бензодиазепины, но иногда наступает ухудшение. Следует применить дексаметазон или другие глюкокортикоиды, вальпроаты в свечах, в тяжелых случаях – иммуноглобулин G по 0,4 г/кг в сутки в/в. ЭС сложных парциальных припадков может быть купирован в/в введением бензодиазепинов, фенитоина или фенобарбитала. 

Вернуться к Содержанию