Антидепрессанты

3. Антидепрессанты или тимоаналептики (греч. anti – против; thymos – настроение, чувство; лат. depressio – подавление) – препараты, используемые при лечении депрессивного расстройства настроения. Тимоаналептики современного поколения используют также для лечения панических и тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства, депрессивных нарушений при шизофрении и других заболеваниях.

Тимоаналептическое (греч. analeptikos – укрепляющий, восстанавливающий) действие связывают с тем, что эти препараты поддерживают уровень содержания в головном мозге некоторых нейромедиаторов и чувствительности постсинаптических рецепторов на оптимально возможном уровне. Антидепрессанты, как правило, не повышают настроение, не вызывают манию, они лишь поднимают настроение до нормального уровня, если его снижение вызвано преимущественно нейрохимическими факторами.

Существует ряд классификаций антидепрессантов. Приведем клинико-нейрохимическую систематику тимоаналептиков (Машковский М.Д., 2010; Незнанов Н.Г., Иванов М.В., 2014).

1) Неселективные ингибиторы реаптейка (пресинаптического захвата нейромедиаторов) – наиболее востребованные в настоящее время трициклические антидепрессанты (ТА). Это классические тимоаналептики: амиксид, амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, нортриптилин, пипофезин, тримипрамин, флуацизин, азафен. Реаптейк касается в первую очередь норадреналина, серотонина. Одновременно трициклические антидепрессанты являются соединениями с широким нейрохимическим профилем и способны вызывать множество вторичных фармакодинамических аффектов, что объясняют их аффинитетом (лат. affinis – родственный) к центральным и периферическим холинорецепторам, а также к α1-адрено- и гистаминовым рецепторам.

Именно с этим аффинитетом связано большинство побочных эффектов терапии ТА. Приводятся также данные о том, что некоторые ТА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) могут связываться с опиатными рецепторами и обладать анальгезирующими свойствами. Кроме того, они могут вызывать гиперчувствительность α1-адренергических рецепторов, снижать чувствительность ß-адренергических и ГАМКергических (типа В), α2-адренергических и серотонинергических (типа С2) рецепторов на постсинаптической мембране в кортикальных структурах мозга.

Показаниями к назначению ТА является широкий спектр депрессий, но в основном депрессий с тоской, заторможенностью, тревогой и беспокойством.

2) Препараты второй группы являются селективными ингибиторами реаптейка нейромедиаторов: флуоксетин, циталопрам, асциталопрам. Показаниями к их назначению являются различные виды депрессии, особенно сопровождающиеся страхами.

3) К селективным ингибиторам реаптейка норадреналина относятся ребоксетин, мапротилин (людиомил), доксепин. Показаниями к их назначению являются различные формы депрессии, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные, соматогенные, климактерические и другие, сопровождающиеся страхами, раздражительностью, апатией (особенно в пожилом возрасте).

4) Селективными ингибиторами реаптейка норадреналина и серотонина являются венфелаксин, дулоксетин, милнаципран. Показаниями к их назначению являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, социальные и панические фобии у взрослых.

5) Бупропион является ингибитором реаптейка дофамина и норадреналина. У препарата помимо антидепрессивного обнаружены эффекты, напоминающие действие психостимуляторов.

6) Другие антидепрессанты: миртразапин, тианептин (коаксил), миансерин (леривон). Относятся к препаратам, улучшающим адренергическую и серотонинергическую передачу. Назначаются при эндогенной депрессии различной этиологии (миртразапин), невротической и реактивной депрессии, тревожно-депрессивных расстройствах, включая соматогенную депрессию и депрессию при алкогольном абстинентном синдроме (тианептин), реактивных и эндогенных депрессиях с явлениями как заторможенности, так и тревоги, беспокойства (миансерин).

7) Антидепрессанты со смешанным механизмом действия: мапротилин, тразадон, нафазадон. Так, тразадон оказывает тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Его основной метаболит, метахлорофенилпиперазин, является агонистом серотонина. Препарат показан в основном при лечении тревожной депрессии.

8) Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Необратимые ИМАО (ныне это только ниаламид) используются при лечении атипичных депрессий – с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. Обратимые ИМАО (пиразидол, тетриндол, инказан, моклобемид, бефол, сиднофен) назначаются при лечении депрессий разной этиологии и клинической структуры. Так, пиразидол, тетриндол сочетают тимоаналептический эффект с регулирующим влиянием на ЦНС: они показаны при депрессии как с апатией, так и с ажитацией. Инказан более показан при лечении депрессий с гипо- и анергическими расстройствами, моклобемид – депрессий разной этиологии и социофобии, а также тревожной депрессии, бефол – взрослым пациентам с депрессией различной этиологии, сиднофен относится к малым антидепрессантам со стимулирующим компонентом.

Ныне предполагается, что депрессия – результат нарушения работы нейрональных сетей, а лечебный эффект антидепрессантов состоит в восстановлении информационных процессов в поврежденных сетях. Так, выяснилось, что длительный прием антидепрессантов увеличивает развитие новых нейронов в гиппокампе и других отделах лимбической системы головного мозга (вопреки распространенному мнению о том, что число нейронов в головном мозге после рождения не увеличивается).

Некоторые особенности терапии антидепрессантами.

1. При депрессии с психотическими симптомами назначаются антидепрессанты (лучше ТА, СИРС, т. е. селективные ингибиторы реаптейка серотонина, а также мапротилин) и антипсихотики. По достижении тимоаналептического эффекта антипсихотики отменяются. Обычно требуется длительная поддерживающая терапия антидепрессантами (в таких случаях предпочтительнее назначение СИРС). ТА и СИРС имеют достаточно высокую эффективность при дистимическом расстройстве.

2. При паническом расстройстве (ПР) эффективны ТА, СИРС и обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но более предпочтительны СИРС. В РФ для лечения ПР разрешено применение имипрамина, кломипрамина, сертралина, пароксетина, циталопрама и эсциталопрама.

3. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) подтверждена эффективность кломипрамина, флуоксетина, флувоксамина и сертралина, ТА (имипрамина, амитриптилина), а при осложнении его паническим расстройством, социальными фобиями или генерализованным тревожным расстройством – обратимых ИМАО. Минимальная длительность терапии – 12 недель. В РФ для терапии ОКР разрешены кломипрамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам.

4. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) эффективны СИРС, в частности сертралин. При терапевтической резистентности ПТСР предлагают комбинировать СИРС и клоназепам. Из ТА рекомендуют кломипрамин.

5. При расстройствах пищевого поведения более изучено действие флуоксетина, который рекомендован в РФ, могут быть эффективны ТА и ИМАО (при переедании, искусственной рвоте, сверхценном отношении к еде и т. п.). Дозы антидепрессантов при булимии могут быть более высокими, нежели при лечении депрессии.

6. При хроническом болевом синдроме целесообразно назначать ТА (амитриптилин, кломипрамин), СИРС (дулоксетин, венлафаксин), имеются сведения об эффективности миртразапина и тразадона.

7. При лечении депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного синдрома) предпочтение отдается ТА, депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства – нормотимикам. При атипичной депрессии более эффективны обратимые ИМАО и СИРС. Для профилактики приступов аффективного расстройства из антидепрессантов более эффективны некоторые препараты из группы СИРС.

Вернуться к Содержанию