Психотерапия

Пациенты, страдающие расстройствами пищевого поведения, отличаются друг от друга, поэтому не представляется возможным составить в деталях план лечения, который был бы полезен для всех больных булимией, анорексией или ожирением. Однако, следует помнить, что лечить надо не болезни, а больных и обязательно учитывать склада их личности.

Уже с первых дней с больными в клинике проводится индивидуальная когнитивно-бихевиоральная терапия, которая обычно начинается с поведенческих техник, направленных на обучение навыкам самоконтроля за своим психическим состоянием.

Пациенты самостоятельно определяют свое эмоциональное состояние по 10 бальной системе оценки, каждый час своего пребывания в клинике, особо фиксируя внимание на выраженности тревоги, тоски, апатии и раздражительности. На этом же графике больные отмечают и интенсивность чувства голода.

В процессе лечения больных с расстройствами пищевого поведения, как и терапии ряда пациентов, страдающих другими нарушением поведения (игровая зависимость, нарушения сна, сексуальные расстройства) или невротическими расстройствами (тревожные расстройства, социальные фобии, панические атаки) особое внимание уделяется проблеме «избегания» — уклонения от тех ситуаций, которые больные считают «опасными» для себя. Пациенты всеми силами стараются уклониться или избежать подобные ситуации, бояться их, предпринимают шаги, исключающие возможность находиться там, где они могут пострадать от своего психического расстройства. В результате подобной стратегии жизнь пациентов становится все более ограниченной, поскольку к старым ситуациям постепенно за счет эффекта генерализации присоединяются новые. Пациент «избегая» «опасные ситуации», не приобретает корригирующий опыт их преодоления, хотя по нашим наблюдениям, вероятно, вследствие развивающего «запредельного торможения» после определенного времени даже бездейственного пребывания в «опасной ситуации» «волна страха» проходит сама по себе.

В случаи булимии, говоря о тактики «избегания», следует отметить уклонение от питания в общественных местах, посещения праздничных банкетов и особенно «избегания» того, чтобы окружающие могли заметить недостатки фигуры и формы тела пациентки. Пациенты также исключают из своего рациона определенные продукты питания, избегают определенных ситуаций, так, чтобы с их точки зрения попадание в ситуацию искушения или позыва становится невозможным.

Экспозиционная терапия оказывается в данном случае результативной: с помощью постепенного привыкания достигается надежная и продолжительная редукция различных опасений и влечений к приему пищи или провокации рвоты. Таким образом, у пациентов с булимией нормализуется пищевое поведение и уменьшается страх прибавления в весе. В конечном итоге, у больных появляется новый позитивный опыт преодоления страха и тем самым новая вера в свои возможности. При этом, чем интенсивнее идет процесс приобретения нового опыта, тем более эффективными оказываются результаты лечения булимии. Мы, также как и наши зарубежные коллеги из Германии и США, рекомендуем уже в начале интенсивного психотерапевтического лечения несколько часов в день работать в рамках экспозиционной терапии, первое время в сопровождении психотерапевта, а затем самостоятельно. Подобная тактика сокращает сроки пребывания больных булимией в клинике.

Основные психотерапевтические техники, используемые в клинике «Психическое здоровье» для лечения расстройств пищевого поведения:

  1. Техника систематической десенсибилизации.
  2. Техника зеркальной экспозиции.
  3. Техника анализа воспоминаний.
  4. Техника постановки пьесы.
  5. Техники телесно-ориентированной терапии.

Одним из результативных методов преодоления «избегания», помимо почти суггестивного предоставления пациентам об опасности подобной тактики поведения, является модифицированной нами техника систематической десенсибилизации, как правило занимающая несколько сеансов психотерапии.

В кратком варианте изложения она выглядит следующим образом. Во время первого сеанса пациент совместно с психотерапевтом рассматривает 15-20 ситуаций, в которых наиболее вероятно возникновение уклоняющихся вариантов поведения; ситуации ранжируются в зависимости от того, насколько они по мнению пациента «опасны» и насколько способны вызвать интенсивное чувство напряжения. Во время второго сеанса терапии для каждой ситуации дифференцируются и анализируются стимулы, запускающие ее (триггеры), стимулы облегчающие запуск первых и стимулы, препятствующие триггерам. Далее пациент получает домашнее задание: подробно пересказать и записать сначала на диктофон, затем на бумагу ту ситуацию, которая по его словам наименее травмирует его (допустимо выбрать ситуацию расположенную в средней части ранжированного ряда «опасных ситуаций»). На третьем сеансе терапии пациент совместно с проверяющим выполнение домашнего задания психотерапевтом с помощью разноцветных фломастеров отмечает вербальные и невербальные стимулы — триггеры. В дальнейшем, психотерапевт проводит релаксацию пациента и затем постепенно «погружает» последнего в «опасную ситуацию» как-бы дозируя степень напряженности пациента с помощью акцента на тех или иных триггерах. Последующие несколько сеансов терапии, посвящены «погружению» в более «опасные ситуации», тем самым психотерапевт делает «прививка в безопасных условиях», формируя иммунитет к «опасным ситуация» и нивелируя тактику их «избегания».

В клинике «Психическое здоровье» для лечения больных, страдающих расстройствами пищевого поведения, также применяется техника «зеркальной экспозиции», во время которой пациенты в обнаженном виде (в купальнике) в присутствии врача-психотерапевта (женщины) рассматривают свою фигуру перед расположенными вокруг зеркалами, привыкая к спокойному отношению к формам своего тела.

Первое время «зеркальная экспозиция» проводится на протяжении 15-20 минут, затем она по своей продолжительности может достигать 1-1,5 часов. Некоторым пациентам, особенно чувствительным к «зеркальной экспозиции», рекомендуется первоначальная «экспозиция без зеркал», иногда проводимая по типу имплозии («наводнение» в воображении пациентки), иногда в кабинете врача по типу систематической десенсибилизации с предварительным обучением больной методу прогрессивной мышечной релаксации.

По мере улучшения эмоционального состояния пациентки в психотерапии все большее значение придается когнитивным техникам. Как правило, эти техники достаточно сложны и требуют определенного опыта. Примером подобной методики может быть когнитивной терапия с помощью техники «постановка пьесы», в кратком варианте описанная ниже.

На протяжении дня, нередко пользуясь тем графиком, который перед этим вела пациентка, совместно с психотерапевтом она выбирает тот временной отрезок (обычно около 1 часа), который наиболее важен для нее.

Психотерапевт предлагает пациентки вместе с ним стать зрителем той пьесы, режиссером которой является она сама. Для этой пьесы больная придумывает свое название, сценарий, декорации, отбирает из значимых для нее лиц действующих героев пьесы. Подобное «отстранение» от психотравмирующих переживаний, позволяет пациентки более спокойно относиться к тем событиям, которые происходили с ней, наблюдая их как бы со стороны — «из зрительного зала». В дальнейшем, психотерапевт просит пациентку описать те мысли, которые приходят ей в голову во время просмотра каждого акта созданной пьесы, определить как каждая мысль связана с тем или иным эмоциональным состоянием, насколько она верно отражает его и насколько соответствует базовым убеждениям пациентки. На этом этапе психотерапии активно используется когнитивная техника, напоминающая известную технику «стрелка вниз», где каждая мысль пациентки оформленная кратким предложением рассматривается с точки зрения двух вопросов: «Что из этого следует?» и «Почему это так важно для меня?». Следующим психотерапевтическим шагом является создание альтернативной пьесы, по своему эмоциональному состоянию резко контрастирующей с первой. Как правило, это сатирическая пьеса, в которой активно прорабатываются альтернативные негативным мыслям суждения.

Психотерапевтическое лечение нервной булимии в нашей клиники проводится не только методом когнитивно-бихевиоральной терапии, но и с помощью современных вариантов психодинамической терапии.

Примером такого интегративного психотерапевтического подхода может быть техника «анализа воспоминаний» больной, пользуясь терминологией психоанализа с «первичными комплексами», объединяющими не только чувства, но и суждения.

Для каждого пятилетнего отрезка своей жизни пациенты отбирают десять, с их точки зрения, наиболее ярких воспоминаний. В дальнейшем, они подробно записывает их на бумаге (2-3 стр. текста) как краткую историю, подбирая для каждой истории свое название. Затем они вспоминает свое эмоциональное состояние в тот период времени, когда описанное событие происходило, позже сопоставляя с теми чувствами, которые она испытывает по отношению к этому воспоминанию в настоящее время. При этом важно, чтобы пациенты сформулировала в краткой форме тот вывод, который обобщил бы опыт, полученный в результате переживания этого события.

В клинике «Психическое здоровье» большое значение придается «работе с телом» пациентки, телесно-ориентированной терапии, специально подобранным физическим упражнениям.

Заслуживает внимание инструментальный психотерапевтический метод лечения булимии нервоза, применяемый в клиники «Психическое здоровье» — биологическая обратная связь (БОС). В процессе процедуры БОС пациентки самостоятельно обучаются контролировать функциональную биоэлектрическую активность своего мозга. Из не медикаментозных методов лечения используются такие как электраккупунктура, лимфодренаж, лазерная (поверхностная на зоны вегетативных центров и внутривенная) магнитная терапия, лечение определенными волнами света — фототерапия, общеизвестный метод восстановления циркадианнных суточных ритмов.

В клинике совместно со специалистом по арт-терапии проводится работа творческим самовыражением, работает гончарная мастерская, мастерская художника, применяется зоологической терапия, и иппотерапия (лечение с помощью верховой езды на лошади).

Вернуться к Содержанию